第四师可克达拉市医疗保障局

                      询问笔录

时间：      年   月   日   时   分至       年   月   日   时   分

询问地点：                                                      

被询问人：        性别：      身份证号码：                      

工作单位：                                联系电话：            

住址：                                                          

询问人：             、            记录人：                     

执法人员表明身份、出示证件及被询问人确认的记录：执法人员（问）：

我们是         医疗保障局的行政执法人员                         、

           ，这是我们的执法证，编号                             、

                         ，请过目确认：                         。

今天我们依法进行检查并了解有关情况，你应当配合调查，如实回答询问和

提供材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况。全部询问将记入书面

询问笔录。如作虚假陈述的，将视情节轻重承担相应的法律责任，是否清楚？

如果你认为调查人与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请回避，

并说明理由。你有权对本次调查询问提出陈述、申辩。

请确认：                                                        

询问内容：                                                       

                                                                    

                                                                    

被询问人签名：                                      年   月   日

询问人签名：                                        年   月   日

记录人签名：                                        年   月   日

                                   

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被询问人签名：                                      年   月   日

询问人签名：                                        年   月   日

记录人签名：                                        年   月   日

 

 

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被询问人阅读确认意见：                                          

被询问人签名：                                      年   月   日

询问人签名：                                        年   月   日

记录人签名：                                        年   月   日

 

 

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                                  填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门内部文书。

（二）用于记录医疗保障行政执法人员对违法嫌疑人、证人等进行询问调查

的内容和步骤，以及被询问人对询问作出的回答的内容；也用于医疗保障部

门行政执法人员在日常监督检查中记录对相关人员进行询问的内容和步骤，

以及被询问人对询问作出的回答的内容。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称。

（二）有询问的起止时间、地点。

（三）有询问人、记录人基本信息，如姓名、执法证号、工作单位。

（四）有被询问人的基本信息。如姓名、年龄、公民身份号码、工作单位、电

话、地址、邮政编码等。

（五）有向当事人出示执法证件、表明身份的记录和当事人的确认记录，如

“我们是×××医疗保障局的行政执法人员，这是我们的执法证件（向当事人

出示证件，并记录持证人员姓名和执法证件号），请过目确认”和当事人填写

的“我确认”。

（六）有告知当事人相关权利、义务、法律责任内容的记录，告知内容包括：

申请回避权利、陈述申辩权利和配合调查义务以及不配合调查的法律责任。

（七）有询问内容。包括反映本案事实的时间、地点、行为、情节、动机、后

果等。若被询问人为当事人，还应当询问其是否因同一类违法行为或同一违法

行为受过相应的行政处罚。询问内容应根据询问实际情况，采用一问一答的方

式记录。

（八）有被询问人对笔录的审阅确认意见，应注明“以上笔录已阅无误”。被

询问人应逐页签名、注明日期。被询问人拒不审阅确认或者拒不签名的，由记

录人予以注明。

（九）有询问人、记录人的逐页签名，并注明日期。

（十）有页码和页数。应视询问情况决定是否使用续页及使用几页，并在笔录

每一页底端注明“第×页 共×页”。

三、注意事项

（一）笔录字迹要端正，保证可以正常阅读，笔录不能随意空行，空白处注明

“以下空白”或者划有斜杠。

（二）笔录必须当场制作，不得事后补记、增删。当场有修改的，由被询问人

在修改处签名或者捺指印。

（三）每份《询问笔录》只能对应一个被询问人。必要时，可以对被询问调查

对象进行多次询问，每一次询问调查都应当分别制作调查询问笔录。

（四）询问必须有两名以上（含两名）持合法有效执法证件的行政执法人员同

时在场，并出示执法证件，表明身份。

（五）《行政处罚法》第三十七条第三款规定的回避条件为：执法人员与当事

人有直接利害关系的，应当回避。符合上述回避条件的，询问人员应当自行回

避；当事人申请其回避，应当审查同意。

（六）笔录应当全面、如实记录被询问人与案件相关的陈述。

（七）可以采取拍照、录像、录音或者其他方式记录询问情况。

（八）本文书原件随卷归档。