第四师可克达拉市医疗保障局

                 现场检查通知书

     医保检通字〔20  〕第  号

                             ：

根据 《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》

等有关法律法规  规定，兹指派下列人员于    年    月    日，对你（单

位）进行检查，检查范围和内容主要是   医保基金使用情况和疑点数据核实

情况                                   ，请予积极配合，做好有关资料

的准备，并提供必要的工作条件。

如果你（单位）认为检查人员与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以

申请回避，并说明理由。你（单位）是否申请检查人员回避：

□申请回避；□不申请回避。

检查组组长及其执法证号：                                         

检查组成员及其执法证号：                                          

联系人：                       联系电话：                         

特此通知。

                                      第四师可克达拉市医疗保障局    

                                             年     月     日      

被检查人（签字或盖章）：                      年    月    日

联系人：                      联系电话：                         

（本文书一式三份，一份送达被检查人，一份承办机构留存，一份随卷归档。）