新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准 - 检查标准

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新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准

发布：2025-09-18 来源：作者：编审：医疗保障局浏览量：3

第一条为规范医疗保障基金使用监管行政执法裁量尺度，保障各级医疗保障行政部门合法、合理、适当地行使行政处罚裁量权，保护公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等相关法律法规和规定，结合实际，制定本裁量基准。

第二条医疗保障行政处罚裁量权，是指医疗保障行政部门依据相关法律、法规、规章规定行使行政处罚权时，享有的是否给予行政处罚、给予何种行政处罚以及何种裁量幅度行政处罚的自主决定权和处置权。

第三条新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团各级医疗保障行政部门（以下简称为医疗保障行政部门）实施行政处罚适用本基准。

第四条医疗保障行政部门行使医疗保障行政处罚裁量权，应当符合立法目的，以事实为依据，遵循合法合规、程序正当、公平公正、过罚相当、处罚与教育相结合的原则。

第五条医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权，应当在《实施标准》确定的裁量标准基础上，结合相关法律法规规定的不予处罚、从轻或者减轻处罚、从重处罚等情形，综合考量确定具体的处罚幅度。对不予或者减轻行政处罚、情节复杂或者重大违法行为行使行政处罚裁量权，应当由医疗保障行政部门负责人集体讨论决定。

第六条对本裁量基准未作细化裁量权的行政处罚事项，各级医疗保障行政部门应当根据法律、法规、规章规定，结合裁量基准实施行政处罚。

第七条对当事人的违法行为依法不予行政处罚的，医疗保障行政部门应当依法责令当事人改正违法行为并退回造成的医疗保障基金损失，对当事人进行教育并记录在案。责令改正的具体期限，可根据案件具体情况合理确定。

第八条适用《实施标准》可能出现明显不当、显失公平，或者适用的客观情况发生变化的，经本级医疗保障行政部门主要负责人批准或者集体讨论通过后可以调整适用，批准材料或者集体讨论记录应作为执法案卷的一部分归档保存。

第九条医疗保障行政部门法制机构（以下简称“法制机构”）依照相关规定，对本级行政处罚裁量权的实施进行监督。法制机构通过开展宣传培训、分析典型案例等多种方式，指导、落实规范行政处罚裁量权工作，定期组织执法人员开展培训。

第十条案件承办机构及其执法人员由于行使行政处罚裁量权不当造成严重后果或者徇私舞弊、滥用行政处罚裁量权的，应当按照有关规定追究责任。

第十一条本裁量基准中的《实施标准》中所称的“以上”包含本数，“以下”不包含本数。

第十二条本裁量基准由新疆维吾尔自治区医疗保障局、兵团医疗保障局负责解释。

第十三条本裁量基准自2025年2月1日起实施，有效期5年。

附件：新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准

附件
新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准
序号	违法行为	法定依据	裁量阶次	适用条件	裁量标准
1	医疗保障经办机构、定点医药机构等医疗保险服务机构，通过违法违规方式骗取医疗保障基金支出	1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。 2.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号）第三十七条：医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。 3.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号）第四十条：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。	不予处罚	有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当不予处罚：（一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的。（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的。（三）违法事实不清，证据不足的。（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的。（五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定。（六）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。前期规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。（七）法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。	不予处罚
			轻微违法行为处罚	骗取医疗保障基金支出5千元以下的。	处以骗取金额2倍以上、3倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上、9个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务
			一般违法行为处罚	骗取医疗保障基金支出5千元以上2万元以下的。	处以骗取金额3倍以上、5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门9个月以上、12个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务
			重大违法行为处罚	骗取医疗保障基金支出2万元以上的。	处以骗取金额5倍罚款；由医疗保障经办机构解除服务协议
2	定点医药机构违法使用医疗保障基金造成基金损失行为	1.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号）第三十八条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。	不予处罚	有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当不予处罚：（一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的。（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的。（三）违法事实不清，证据不足的。（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的。（五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定。（六）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。前期规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。（七）法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。	不予处罚
			可以不予处罚	初次违法且造成医疗保障基金损失5千元以下并及时改正的	可以不予处罚
			轻微违法行为处罚	造成医疗保障基金金损金额5千元以上10万以下元的	处造成损失金额1倍以上、1.3倍以下的罚款；约谈有关负责人；相关责任部门拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上、8个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务
			一般违法行为处罚	造成医疗保障基金金损金额10万元以上60万元以下的	处造成损失金额1.3倍以上、1.7倍以下的罚款；约谈有关负责人；相关责任部门拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门8个月以上、10个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务
			重大违法行为处罚	造成医疗保障基金金损金额60万元以上的	处造成损失金额1.7倍以上、2倍以下的罚款；约谈有关负责人；相关责任部门造成医疗保障基金损失60万元以上、80万元以下但及时改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上、8个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；相关责任部门造成医疗保障基金损失80万元以上、100万元以下但及时改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门8个月以上、10个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；相关责任部门造成医疗保障基金损失100万元以上但及时改正，或者造成医疗保障基金损失金额60万元以上且拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门10个月以上、1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务
3	定点医药机构违反医保基金使用管理制度等行为	1.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号）第三十九条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。	不予处罚	有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当不予处罚：（一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的。（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的。（三）违法事实不清，证据不足的。（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的。（五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定。（六）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。前期规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。（七）法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。	不予处罚
			可以不予处罚	初次违法且危害后果轻微并及时改正，未影响资料、数据和信息的真实、准确、完整的	可以不予处罚
			轻微违法行为处罚	存在第（一）项至第（六）项所列的1至2种情形且拒不改正的。	处以1万以上、2万元以下的罚款
			一般违法行为处罚	存在第（一）项至第（六）项所列的3至4种情形且拒不改正的。	处以2万以上、4万元以下的罚款
			重大违法行为处罚	存在第（一）项至第（六）项所列的5至6种情形且拒不改正的或者存在第（七）项情形的	处以4万以上、5万元以下的罚款
4	采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金行为	1.【行政法规】《社会救助暂行办法》（2014年5月国务院令第649号，根据2019年3月国务院令第709号修订）第六十八条：采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚。	不予处罚	有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当不予处罚：（一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的。（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的。（三）违法事实不清，证据不足的。（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的。（五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定。（六）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。前期规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。（七）法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。	不予处罚
			轻微违法行为处罚	非法获取的救助款额或者物资价值5千元以下的	处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上、2倍以下的罚款
			一般违法行为处罚	非法获取的救助款额或者物资价值5千元以上、2万元以下的。	处非法获取的救助款额或者物资价值2倍以上、3倍以下的罚款
			重大违法行为处罚	非法获取的救助款额或者物资价值2万元以上的	处非法获取的救助款额或者物资价值3倍的罚款
5	个人违法使用医疗保障基金造成基金损失行为	1.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号）第四十一条：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。	不予处罚	有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当不予处罚：（一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的。（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的。（三）违法事实不清，证据不足的。（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的。（五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定。（六）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。前期规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。（七）法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。	不予处罚
			可以不予处罚	初次违法且造成医疗保障基金损失1000元以下并及时改正的	可以不予处罚
			轻微违法行为处罚	造成医疗保障基金损失5千元以下的。	暂停其医疗费用联网结算3个月以上、6个月以下
			一般违法行为处罚	造成医疗保障基金损失5千元以上2万元以下的。	暂停其医疗费用联网结算6个月以上、9个月以下
			重大违法行为处罚	造成医疗保障基金损失2万元以上的。	暂停其医疗费用联网结算9个月以上、12个月以下
6	参保人员实施违法行为和骗保	1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 2.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月中华人民共和国国务院令第735号）第四十一条：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。	不予处罚	有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当不予处罚：（一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的。（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的。（三）违法事实不清，证据不足的。（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的。（五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定。（六）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。前期规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。（七）法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。	不予处罚
			轻微违法行为处罚	骗取医疗保障基金支出5千元以下的。	处以骗取金额2倍以上、3倍以下的罚款；暂停其医疗费用联网结算3个月至6个月
			一般违法行为处罚	骗取医疗保障基金支出5千元以上2万元以下的。	处以骗取金额3倍以上、5倍以下的罚款；暂停其医疗费用联网结算6个月至9个月
			重大违法行为处罚	骗取医疗保障基金支出2万元以上的。	处以骗取金额5倍罚款；暂停其医疗费用联网结算9个月至12个月
7	用人单位不办理医疗保险和生育保险登记，责令限期改正逾期不改正行为	1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第八十四条：用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。	不予处罚	有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当不予处罚：（一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的。（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的。（三）违法事实不清，证据不足的。（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的。（五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定。（六）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。前期规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。（七）法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。	不予处罚
			可以不予处罚	首次被发现且违法情节轻微；自行纠正或者在限期内改正；未造成危害后果	可以不予处罚
			轻微违法行为处罚	责令限期改正期限届满超过法定登记期限3个月以下的	处应缴社会保险费数额1倍以上、1.5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处 500元以上、1000元以下的罚款
			一般违法行为处罚	责令限期改正期限届满超过法定登记期限3个月以上、6个月以下的	处应缴社会保险费数额1.5倍以上、2.5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元以上、2500元以下的罚款
			重大违法行为处罚	责令限期改正期限届满超过法定登记期限6个月以上的	处应缴社会保险费数额2.5倍以上、3倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处2500元以上、3000元以下的罚款
8	参加药品采购投标的投标人违法竞标行为	1.【法律】《基本医疗卫生与健康促进法》（2019年12月通过）第一百零三条：违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞价，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。	不予处罚	有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当不予处罚：（一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的。（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的。（三）违法事实不清，证据不足的。（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的。（五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定。（六）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。前期规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。（七）法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。	不予处罚
			可以不予处罚	初次违法且危害后果轻微并及时改正，未造成社会影响的	可以不予处罚
			轻微违法行为处罚	情节较轻，社会影响较小的；或者无从重情节，且主动撤标、主动放弃中选资格的	没收违法所得，处中标项目金额5‰以上、6.5‰以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额5%以上、6.5%以下的罚款
			一般违法行为处罚	情节一般，对药品供应造成一定影响或者造成一般社会危害后果的	没收违法所得，处中标项目金额6.5‰以上、8.5‰以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额6.5%以上,8.5%以下的罚款
			重大违法行为处罚	情节较重，造成较大的社会影响的；或者药品供应严重不足，且拒不改正，无从轻情节，可能会造成较大社会影响的	没收违法所得，处中标项目金额8.5‰以上、10‰以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额8.5%以上、10%以下的罚款

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