申请人身份证号码

代理人姓名

代理人身份证号码

联系方式

□联系人：

□联系电话：

□电子邮箱：

□邮政编码：

□通信地址：

提出申请的方式

□当面 □邮寄 □网页申请

受理机关名称

所需的政务信息

（政务信息的名称、文号或者便于行政机关查询的其他特征性描述）

获取方式（单选）

□当面领取 □邮寄  □电子邮件

政务信息的载体形式（单选）

□纸质文本 □其他          

申请人签名（盖章）

申请时间

 年  月  日