按照《关于做好医院评审评价等相关工作全面自查自评的通知》（兵卫医便函〔2021〕76号）及《关于做好三级医院自评工作的通知》（兵卫医便函〔2022〕4号）文件要求，兵团三级医院评审评价工作已正式启动，现将《三级医院评审标准（2020版）》“前置要求条款”予以发布，现向社会公开征求意见和建议。广大职工群众和有关单位如发现第四师医院存在《三级医院评审标准（2020版）》“前置要求条款”中所列违法违规行为，可通过来电、来信等形式提出意见和建议。公示时间为2023年3月15日—2023年3月21日，公示期为7个工作日。
监督电话：0999—8182403
地 址：新疆维吾尔自治区可克达拉市镇江西路515号
第四师医院《兵团三级医院评审标准（2020版）实施细则》第一部分 前置条件 |
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| 第四师可克达拉市卫健委评价报告 | ||||
| 节 | 条 | 标 准 | 2017-2022年执行情况 | 评价结果 |
| 一、公立医院党的建设 | （一） | 医院党的建设工作考核结果未连续3年达到合格等次。 | 2017-2022年我院的党建工作，经第四师可克达拉市组织部的专项考核均为良好等次。 | 符合要求 |
| 二、依法设置 与执业 |
（一） | 《医疗机构管理条例》 | 1.医院规划布局和基本设置审批，符合该条例要求； 2.登记与校验符合条例及兵团卫计委规定； 3.诊疗科目在《医疗机构管理条例》核准登记的范围； 4.诊疗活动符合该条例的规定。 |
符合要求 |
| 《医疗机构基本标准（试行）》 | 1.医院编制床位650张； 2.医院设施、设备符合三级医院基本标准。 |
符合要求 | ||
| （二） | 按（新卫办发[2018]4号）要求：二级以上公立医院需要设置公共卫生科 | 我院于2020年开始筹备，于2021年1月正式成立“公共卫生管理中心”，由6人组成，建制完善、责任明确、工作有力。 | 符合要求 | |
| （三） | 二级以上综合医院应设立感染性疾病科 | 我院设有感染性疾病科，是执业许可开展的一级诊疗科目。 | 符合要求 | |
| （四） | 未按规定设置规范的发热定点留观医院，未设置规范的发热门诊、预检分诊点。 | 1.我院发热定点留观医院设置于可克达拉市区的“绿缘医院”； 2.我院设置了规范的发热门诊和预检分诊点； 3.发热定点医院、发热门诊和预检分诊均通过卫生主管部门检查合格。 |
符合要求 | |
| （五） | 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》 | 无违反《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》行为或现象。 | 未违反法规 | |
| 《医疗机构执业许可证》 | 未伪造、变造、买卖、出租、出借《医疗机构执业许可证》。 | 未违反法规 | ||
| 《医疗机构管理条例实施细则》 | 1.未擅自变更诊疗科目或诊疗活动超出诊疗科目登记范围； 2.医院具有独立法人资格； 3.医院无对外出租、承包医疗科室； 4.医院未向任何人分配或变相分配收益。 |
未违反法规 | ||
| （六） | 《中华人民共和国执业医师法》 | 未使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。 | 未违反法规 | |
| 《护士条例》 | 未违反法规 | |||
| （七） | 《中华人民共和国药品管理法》 | 1.采购或使用药品、设备、器械、耗材开展诊疗活动无违法违规现象； 2.无未经许可配置使用需要准入审批的大型医用设备。 |
未违反法规 | |
| 《医疗器械监督管理条例》 | 未违反法规 | |||
| （八） | 《中华人民共和国母婴保健法》 | 1.依法取得母婴保健技术服务执业许可证； 2.依法开展婚前、孕产期等母婴保健技术； 3.获得爱婴医院资质。 |
未违反法规 | |
二、依法设置 与执业 |
（九） | 《人体器官移植条例》 | 医院未开展人体器官移植技术。 | 未违反法规 |
| （十） | 《中华人民共和国献血法》 | 无非法采集血液，非法组织他人出卖血液，出售无偿献血的血液等违反《中华人民共和国献血法》的行为。 | 未违反法规 | |
| （十一） | 《中华人民共和国传染病防治法 | 1.无违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成传染病传播、流行或其他严重后果的情形； 2.无违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成其他重大医疗违规事件，造成严重后果或情节的情形。 |
未违反法规 | |
| （十二） | 《医疗纠纷预防和处理条例》 | 无违反《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》，篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的情形。 | 未违反法规 | |
| 《医疗事故处理条例》 | 未违反法规 | |||
| （十三） | 《医疗技术临床应用管理办法》 | 1.医院开展的新技术均进行了技术评估与伦理审查； 2.未开展禁止类医疗技术。 |
未违反法规 | |
| （十四） | 《麻醉药品和精神药品管理条例 | 1.无违规购买、储存、调剂、开具、登记、销毁麻醉药品和第一类精神药品的情形； 2.无未取得处方权的人员或被取消处方权的医师开具麻醉药品和第一类精神药品处方的现象。 |
未违反法规 | |
| 《易制毒化学品管理条例》 | 未违反法规 | |||
| 《处方管理办法》 | 未违反法规 | |||
| （十五） | 《放射诊疗管理规定》 | 医院按规定取得放射诊疗执业许可。 | 未违反法规 | |
| （十六） | 《中华人民共和国职业病防治法 | 1.医院开展职业健康检查或职业病诊断，符合《中华人民共和国职业病防治法》； 2.医院依法履行职业病与疑似职业病报告等法定职责。 |
未违反法规 | |
| （十七） | 《中华人民共和国广告法》 | 医院无违规发布医疗广告行为。 | 未违反法规 | |
| 《医疗广告管理办法》 | 未违反法规 | |||
| （十八） | 其他重大违法、违规事件 | 医院无其他重大违法、违规事件。 | 未违反法规 | |
| 三、公益性责任和行风诚信 | （一） | 应当完成而未完成对口支援、中国援外医疗队、突发公共事件医疗救援、公卫任务等政府指令性工作。 | 1.医院按第四师可克达拉市政府及卫生行政部门要求完成了对口支援任务；2.医院未接到中国援外医疗队任务； 3.医院按时、按质、按量完成了突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府指令性工作。 |
符合要求 |
| （二） | 应当执行而未执行国家基本药物制度和分级诊疗政策。 | 医院积极使用国家基本药物 | 符合要求 | |
| （三） | 医院领导班子发生3起以上严重职务犯罪或严重违纪事件，或医务人员发生3起以上违反《医疗卫生行风建设九不准》的群体性事件（≥3 人/起）造成重大社会影响。 | 1.未发生医院领导班子成员严重职务犯罪或严重违纪事件； 2.未发生医务人员违反《医疗卫生行风建设“九不准”》的群体性事件。 |
未发生 | |
| （四） | 发生重大价格或收费违法事件，以及恶意骗取医保基金。 | 医院未发生重大价格或收费违法事件以及恶意骗取医保基金的情形。 | 未发生 | |
| （五） | 《中华人民共和国统计法》 | 医院提供的住院病案首页等医疗服务信息、统计数据、申报材料和科研成果，秉承诚信真实的院训，无严重虚假情节。 | 未违反法规 | |
| 《医疗质量管理办法》 | 未违反法规 | |||
| 《医学科研诚信和相关行为规范 | 未违反法规 | |||
| 四、安全管理与重大事件 | （一） | 发生定性为完全责任的一级医疗事故或直接被卫生健康行政部门判定的重大医疗事故。 | 医院未发生定性为完全责任的一级医疗事故或直接被卫生健康行政部门判定的重大医疗事故。 | 未发生 |
| （二） | 发生重大医院感染事件，造成严重后果。 | 医院未发生重大医院感染事件。 | 未发生 | |
| （三） | 发生因重大火灾、放射源泄漏、有害气体泄漏等被通报或处罚的重大安全事故。 | 医院未发生因重大火灾、放射源泄漏、有害气体泄漏等重大安全事故。 | 未发生 | |
| （四） | 发生瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。 | 医院无瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。 | 未发生 | |
| （五） | 发生大规模医疗数据泄露或其他重大网络安全事件，造成严重后果。 |
医院未发生大规模医疗数据泄露或其他重大网络安全事件。 | 未发生 | |
| 五、医院信息化建设 | （一） | 三级医疗机构电子病历评级未达到4级。 | 我院电子病历2019年由兵团评评定为4级。 | 符合要求 |
