2018年6月16日凌晨2时40分左右,若羌县华峰建材有限公司若羌县米兰河2号建筑用砂矿工人张文杰驾驶铲车行驶当中,将在砂石料堆底部睡觉的同胞弟弟徐文琦碾压致死。
事故发生后,若羌县华峰建材有限公司未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定在规定的时间内向36团安办和第四师安监局报告,6月22日死者徐文琦的四名亲属到36团信访办上访,36团才知道这起事故并立即上报四师安监局,按照《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,由四师安监局、纪委监委、国土资源局等部门成立若羌县华峰建材有限公司“6.16”事故调查组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议,针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下:
一、 事故单位基本概况
若羌县华峰建材有限公司成立于2017年6月3日,法定代表人是王少华,注册地为新疆巴州若羌县315国道以南好想你枣业公司办公楼3层112号,注册资本50万。
该公司采矿许可证证号:C6528242018017130145730,有效期限:壹年零伍个月,自2018年1月20日至2019年6月20日,由若羌县国土资源局发证,发证日期是2018年1月20日。
该公司安全生产许可证编号:师BTFM安许证字〔2018〕001,主要负责人是张建军,有效期:2018年5月14日至2021年5月13日,由第二师安监局发证,发证日期是2018年5月13日。
二、事故发生经过和事故救援情况
(一)事故发生的时间:2018年6月16日2:40分
(二)事故发生的地点:若羌县华峰建材有限公司若羌县米兰河2号建筑用砂矿
(三)事故发生经过
2018年6月15日,若羌县华峰建材有限公司若羌县米兰河2号建筑用砂矿两个铲车都坏了,白天就没有开工生产,到16日凌晨约2点钟,修好了一台牌照号是新28工00543的铲车,张文杰就驾驶该铲车到砂石料堆上面进行铲砂石作业,大约工作了40多分钟,张文杰又驾驶该铲车到砂石料堆下面进行铲砂石作业,平时是两台铲车作业,一台铲车在砂石料堆上面作业,另一台铲车在砂石料堆下面作业,不用来回上下作业。由于当晚砂石料堆与破碎机之间通道处,被破碎机产生的粉尘笼罩,能见度不足1.5米,在此情况下,张文杰仍然驾驶铲车从砂石料堆上面下来,让铲车右侧轮胎压着砂石料堆底部边缘摸着方向前进,不慎将在砂石料堆中间位置睡觉的看管破碎机的亲弟弟徐文琦碾压,导致事故发生。
(四)事故救援情况
事故发生后,现场生产负责人边松就立即打电话告诉了砂矿实际控股人李双鹏,同时张文杰和边松用皮卡车将徐文琦先后送到36团、若羌县人民医院抢救,医院宣布徐文琦已经死亡。2018年7月27日兵团第二师公安司法鉴定中心出具的鉴定文书鉴定意见是:徐文琦系车辆碾压致严重颅脑损伤死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
此次事故造成一人死亡,死者:徐文琦,男,汉族,18岁,系甘肃省西和县十里乡马台村村民,若羌县华峰建材有限公司若羌县米兰河2号建筑用砂矿临时工。
此次事故直接经济损失65万元。
四、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
徐文琦在看管破碎机过程中,违反劳动纪律到破碎机对面的砂石料堆上睡觉;铲车驾驶员张文杰在明知砂石料堆与破碎机之间通道被粉尘笼罩且能见度不足1.5米的情况下,仍然驾驶铲车前行将徐文琦碾压,是造成本次事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1. 若羌县华峰建材有限公司安全生产主体责任落实不到位。
2. 若羌县华峰建材有限公司,未制定岗位操作规程、安全防范措施、作业程序,作业现场混乱,存在多处隐患。
3. 若羌县华峰建材有限公司安全生产三级教育培训形同虚设。公司未按要求对当事人以及其他员工进行安全生产培训、考核。
(三)事故性质
经调查认定,该起事故是一起由若羌县华峰建材有限公司安全生产管理不到位、工人违反劳动纪律、铲车驾驶员违章冒险作业引起的场内机动车辆一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
依据《中华人民共和国安全生产法》(以下简称《安全生产法》)第九十二条、第一百零九条、以及《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第77号修改版)等法律法规的有关规定,对有关人员责任认定及处理建议如下:
(一)事故责任人员处理意见
1.徐文琦,若羌县华峰建材有限公司若羌县米兰河2号建筑用砂矿工人,在工作期间违反劳动纪律去睡觉,对此事故的发生负有直接责任,因其在事故中不幸死亡,不予追究其责任。
2. 张文杰,铲车司机,在当晚砂石料堆与破碎机之间的通道被粉尘笼罩、能见度不足1.5米的情况下,违章冒险驾驶铲车让铲车右侧轮胎压着砂石料堆底部边缘摸着方向行驶,对此事故的发生负有直接责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款之规定,建议给予经济罚款5000元,吊销张文杰的铲车操作证,解聘张文杰的劳动关系,实行行业禁入。
3. 边松,若羌县华峰建材有限公司若羌县米兰河2号建筑用砂矿生产负责人,落实“管行业必须管安全,管业务必须管安全,管生产经营必须管安全”的原则不力,现场安全管理混乱,对此事故的发生负有领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定,建议给予经济罚款5000元。
4.王少华,若羌县华峰建材有限公司法人代表,未认真履行安全生产管理职责,落实“安全第一、预防为主、综合治理”的方针不力,对此事故的发生负有主要领导责任,依据《安全生产法》第九十二条第一款之规定,建议给予经济罚款1万元。
5.张建军,若羌县华峰建材有限公司主要负责人,未认真履行安全生产管理职责,落实“安全第一、预防为主、综合治理”的方针不力,对此事故的发生负有主要领导责任,依据《安全生产法》第九十二条第一款之规定,建议给予经济罚款1万元。
6. 李双鹏,若羌县华峰建材有限公司若羌县米兰河2号建筑用砂矿实际控股人,是安全生产第一责任人,未按规定履行职责,安全管理不到位,对此事故的发生负有主要领导责任,依据《安全生产法》第九十二条第一款之规定,建议给予经济罚款1万元。
(二)事故责任单位认定及处理建议
1.若羌县华峰建材有限公司,安全生产主体责任不落实,安全管理不到位;安全生产教育培训形同虚设;没有采取有效措施防止安全事故的发生,并且事故发生后不及时报告。是事故发生与迟报的主要责任单位。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定,建议对若羌县华峰建材有限公司给予经济罚款30万元。
2. 36团安委会对辖区内企业监督管理不到位,建议36团安委会向四师安委会写出书面检查。
上述罚款上缴:新疆生产建设兵团第四师可克达拉市财政局(开户银行:中国农业银行股份有限公司伊犁兵团支行,账号:30735201040001204)。
六、事故防范和整改措施
1.对若羌县华峰建材有限公司下达停产整顿指令书,要求该公司认真整改,待达到安全生产条件经验收合格后方可生产。
2. 若羌县华峰建材有限公司要严格落实企业安全生产主体责任,特别是主要负责人要认真履行《安全生产法》第十八条法定的7项职责,认真开展隐患排查治理工作,强化现场的安全管理,切实消除各类事故隐患。
3. 加强对员工的安全知识教育培训,切实提高管理人员和员工的安全意识,严禁“三违”行为的发生(违章指挥、违章操作、违反劳动纪律)。
4.36团要加强对辖区内的各类生产经营单位实施综合监督管理,开展安全生产检查、执法等工作。
5.各企业要加强安全生产应急预案管理,开展应急预案演练,及时处置安全生产事故。
若羌县华峰建材有限公司“6.16”场内机动车辆事故调查组
2018年9月10日