新疆生产建设兵团第四师新疆华茂硅基材料
有限公司“7·6”一般机械伤害事故
调查报告
可克达拉市人民政府调查组
2024年10月
第四师可克达拉市应急管理局接新疆生产建设兵团应急管理局指派核查信息：2022年7月6日9时许，位于新疆生产建设兵团第四师七十三团金岗工业园区新疆中硅科技有限公司厂区内发生一起设备伤人事故，造成1人死亡；事故发生后，新疆中硅科技有限公司及厂区内涉事企业（新疆华茂硅基材料有限公司）均未向任何安全生产监管部门报告。
可克达拉市人民政府高度重视，该事故虽不构成较大及以上事故等级，但存在隐瞒情节，性质严重、影响恶劣，依据有关法律法规，经可克达拉市人民政府批准，成立了由第四师检察分院，师市公安局、人社局、应急管理局、总工会有关负责同志组成的新疆华茂硅基材料有限公司“7·6”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并分设技术组、管理组、综合组开展全面调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四个不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员询问、技术分析、综合研判等方式，查明了事故性质、企业关系和相关人员的责任以及企业主体监管责任落实不严的问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改措施。
经核查：2021年12月6日，新疆中硅科技有限公司与新疆华茂硅基材料有限公司签订《新疆中硅科技有限公司二期内厂房租赁合同》，合同约定自2021年12月20日至2031年12月19日，新疆中硅科技有限公司将二期内厂房出租给新疆华茂硅基材料有限公司使用并签订《安全管理协议》，约定了双方安全管理责任。事故发生地实际经营单位为新疆华茂硅基材料有限公司。
事故调查组认定：新疆华茂硅基材料有限公司未按规定上报亡人事故，属于瞒报一般生产安全事故。
一、事故有关情况
（一）事故发生和救援情况
2022年7月6日8时40分许，新疆华茂硅基材料有限公司二期原料车间皮带工穆**在工作期间发现另外一名皮带工阔**（死者，下同）被卷入三号输送带顶端滚筒处，人员处于昏迷状态。随即通过对讲机向原料班班长努**报告未收到回复，后使用电话向原料班班长努**电话报告三号输送带出现事故，努**接到电话赶往现场，途中用电话向总经理陈天标汇报此事，并用对讲机呼叫机修班赶往现场实施救援，法人林凯因人在海南，陈天标以电话方式向其汇报。
2022年7月6日8时50分许，机修班工人到场，使用工具将滚筒卸下并将阔**抬至二号输送带门口。
2022年7月6日9时许，杨**、陈天标先后对阔**实施多次心肺复苏，抢救期间杨红婷拨打120请求救援。
2022年7月6日9时30分许，救护车到达开展抢救后，将阔**送往巩留县人民医院。（因事发时现场监控视频缺失，以上时间节点为调查询问笔录确定）
根据调查组调取巩留县人民医院门诊病历和《住院病案》（复印件）就诊记录、走访调查，巩留县人民医院救护车医护人员到达后对阔**采取持续胸外按压并送至医院急诊科就诊，经体格检查和辅助检查建议转重症医学科ICU进一步救治；经巩留县人民医院重症医学科对阔**全面检查，诊断表述：心肺复苏后，重度颅脑损伤、双侧多发肋骨骨折等11项。
2022年7月9日0时许，因阔**伤势过重（医院告知已无继续治疗必要），其父巴**决定放弃治疗，医院解除医疗措施，阔**死亡。
（二）事故现场情况
事故现场位于新疆伊犁州巩留县七十三团金岗工业园新疆华茂硅基材料有限公司二期原料车间三号输送带顶端滚筒支撑处（见图1.1—图1.5）。
1.新疆华茂硅基材料有限公司二期位于新疆伊犁哈萨克自治州巩留县七十三团金岗园区，其东侧为新疆国鹏科技有限公司，西侧为耕地，南侧耕地，北侧为新疆闽旺硅业有限公司。新疆华茂硅基材料有限公司二期为一封闭式厂区，厂区出入口位于厂区东侧。
2.事故发生在3#输送带顶端滚筒支撑处，与4#输送带临近，4#输送带位于生产车间内部南侧顶端，生产车间位于新疆华茂硅基材料有限公司二期厂区中部，其东侧为绿化带、灰渣和围墙，西侧为循环水池，南侧为3#输送带和环保收尘装置，北侧为空地。
3.3#输送带长120米，宽80公分，输送带铁架高1.2米，3#输送带长廊西侧设有人工通道，3#输送带与4#输送带呈T字型，3#输送带为南低北高倾斜走向，4#输送带为东西水平走向。
4.3#输送带西侧设有线型手动制停装置，并在皮带两侧设有防跑偏自动制停装置，西侧自动制停装置处于损坏状态，出事点（支撑滚筒）距线型手动制停装置1米，3#输送带顶端西侧2.5米处靠生产车间工型钢柱底部距地面70厘米设有枪型视频探头（编号：D14），朝向北侧，指向3#输送带顶端支撑滚筒出事点，3#输送带长廊东侧工型钢柱东侧设有手动电源控制箱，距地面1.2米，用于控制3#输送带用电，3#输送带长廊顶部向南2米处设有步梯1架，用于跨越3#输送带长廊东西两侧通道。
图1.1事故现场勘验图—事故现场平面示意图
图1.2—企业现场概貌
图1.3—三号（3#）输送带概貌
图1.4事故现场勘验图—三号（3#）输送带顶端滚筒支撑处
（事故发生点）
图1.5事故现场勘验图—四号输送带与三号输送带交界处
（三）事故发生单位基本情况
新疆华茂硅基材料有限公司，成立于2021年1月19日，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：林凯，统一社会信用代码：91659008MABKX3QK24，地址：新疆伊犁哈萨克自治州巩留县七十三团金岗工业园区生态大道路8号（新疆中硅科技有限公司二楼），注册资本：1000万（元），经营范围包括金属材料制造；有色金属铸造；有色金属压延加工；锻件及粉末冶金制品制造；矿物洗选加工；选矿；农产品的生产、销售、加工、运输、贮藏及其他相关服务；煤炭及制品销售；非金属矿及制品销售；石油制品销售（不含危险化学品）；金属矿石销售；金属材料销售；五金产品批发；国内贸易代理；石墨及碳素制品销售；金属制品销售；五金产品零售；常用有色金属冶炼；金属加工机械制造；通用零部件制造；通用设备制造（不含特种设备制造）；通用加料、分配装置制造；专用设备制造（不含许可类专业设备制造）；工业设计服务；专业设计服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；工业工程设计服务。
图2企业地理位置图
图3企业在园区平面位置图
2.事故发生单位安全管理情况
新疆华茂硅基材料有限公司：林凯，董事长（法定代表人）；陈天标，总经理（主要负责人）；刘*，安全保卫部部长，负责安全生产工作（刘*2021年10月至2024年4月任安全保卫部部长，刘辉已离职；2023年12月至今许**任安环部部长）；努**，二期原料车间原料班班长；杨**，安全员。
3.死者基本情况
阔**，男，哈萨克族，29岁，伊犁哈萨克自治州巩留县提克阿热克镇塔勒德人，身份证号码：65412419********14，2022年4月29日入职新疆华茂硅基材料有限公司，岗位为二期原料上料工。
（四）事故善后处理情况
2023年2月10日，新疆华茂硅基材料有限公司总经理陈天标与死者生父巴**、继母库**、妻子安**、儿子阿**、女儿阿**等人签订赔偿协议书，由新疆华茂硅基材料有限公司自主赔偿共105万元。现死者已完成安葬事宜，赔付安抚等善后工作已完成。
二、事故原因分析
（一）事故相关检验检测和鉴定情况
根据巩留县人民医院门诊病历、《住院病案》（复印件）、相关人员调查询问笔录，确认阔**重度颅脑损伤、双侧多发肋骨骨折等11项病症，事发后3日，出具的《居民死亡医学证明（推断）书》列明死亡原因为颅脑损伤。
（二）其他可能因素排除
经现场勘查、调查询问和相关资料分析，排除了自杀和他杀刑事案件、人为破坏、自然灾害等因素引起事故发生的可能性。
（三）直接原因分析
皮带工阔**在原料车间三号输送带顶端作业期间，不慎被卷入三号输送带顶端支撑处滚筒，经巩留县人民医院救治不愈后死亡。
（四）间接原因分析
一是企业安全培训教育流于形式，企业安全培训教育、班前班后会以口头教育为主，职工未能得到系统性安全培训教育，作业现场悬挂的警示标识均为汉字（根据询问得知，企业少数民族职工占比50%以上，文化程度较低，大多不识汉字），警示提醒范围大打折扣；二是企业职工流动性大，长期在岗人员占比较低，加之安全培训教育不到位，职工安全意识和防范能力不足；三是安全防护措施设置不到位，根据走访调研，新疆华茂硅基材料有限公司二期原料车间在事发时几乎无安全防护措施，未设置紧急制动按钮等紧急设施；四是岗位安全操作规程不健全，企业制定的二期生产车间《微机配料工岗位责任制》仅明确岗位一般操作流程，并未明确岗位安全风险、操作规程、应急处置措施等内容。
三、事故发生单位主要问题
新疆华茂硅基材料有限公司法人林凯、总经理陈天标无视《中华人民共和国安全生产法》规定，违法违规生产施工，安全生产主体责任长期不落实，隐瞒生产安全事故，是事故发生及瞒报事故的主要原因。
（一）企业安全培训教育不系统不具体。企业安全教育“点到为止”，安全培训教育、班前班后会以“注意安全”为主，表达内容浅显，职工未能得到系统性安全培训教育，班前班后会未真正落实安全技术交底；作业现场悬挂的警示标识均为汉字，警示提醒范围仅限于识字或接受汉语教育的职工，警示提醒范围较小。
（二）企业违法违规建设生产，安全防护措施缺失。新疆华茂硅基材料有限公司二期原料车间在事发时（2022年7月6日）几乎无安全防护措施，未设置紧急制动按钮、急救包等紧急设施，事发时现场未设置监控设施，导致事发后阔**未能得到及时的救护。
（三）企业未落实全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设。企业员工不知晓岗位风险、防范措施、应急处置措施等岗位安全职责，对安全生产仅停留在操作无失误即可“保平安”；企业未开展安全生产标准化有关措施，各项制度不健全甚至未建立，二期生产车间建立的《微机配料工岗位责任制》，仅明确岗位一般操作流程，未明确规定岗位职责、权限、考核奖惩等内容；轮班、倒班管理混乱，未印发相关管理制度，制度落实依靠口口相传，在执行过程中职工以“相互熟悉”为由落实不彻底、不到位，甚至出现私下换班不报备等情况。
（四）企业未依法及时消除事故隐患，安全生产主体责任悬空。企业未落实全员安全生产责任制，安全生产主体责任履行被动依赖监督检查。事故现场勘验时急停开关处于损坏状态且无自动防护装置，企业未及时排查并消除二期生产车间安全隐患。
（五）企业主要负责人不履职，瞒报生产安全事故。事故发生后，企业主要负责人、安全管理人员以“事故发生时为死者下班时间”为由隐瞒不报，在明知事实的情况下未及时向有关部门报告；在事故调查时仍设置阻碍，教唆不同班组的工人混淆视听，企图干扰事故调查。
四、对事故发生单位及有关责任人的处理建议
（一）对事故发生单位的处理建议
1.新疆华茂硅基材料有限公司：企业安全生产主体责任落实不到位，对2022年“‘7·6’一般机械伤害事故”发生负有主要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一款第一项“事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处30万元以上100万元以下的罚款”，移交应急管理局依法依规处理。事故发生后瞒报，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款第一项“事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款：（一）谎报或者瞒报事故的”，移交应急管理部门依法依规处理。
2.新疆中硅科技有限公司：企业对承租方安全监督管理不到位，未能切实履行《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定“生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”，建议应急管理部门加强监管，对其进行警示谈话。
（二）事故责任人员的责任认定和处理建议
1.阔**，新疆华茂硅基材料有限公司合同制员工，作业过程中未意识到潜在的风险，在三号输送带顶端作业期间，不慎被卷入三号输送带顶端支撑处滚筒，后经巩留县人民医院救治，因伤势过重，最终死亡。对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。
2.陈天标，新疆华茂硅基材料有限公司总经理（主要负责人），在事故发生后，未将“‘7·6’一般机械伤害事故”报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，对事故发生及瞒报行为负有重要领导及管理责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款第一项的规定“事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款：（一）谎报或者瞒报事故的”，移交应急管理部门依法依规处理。
3.林凯，新疆华茂硅基材料有限公司董事长（法定代表人），在事故发生后，未将“‘7·6’一般机械伤害事故”报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，因其长期不在企业，不参与企业生产经营及决策，建议移交可克达拉市人民政府有关部门依法依规进一步调查处理。
五、事故主要教训和事故防范措施建议
（一）深入学习领会习近平总书记关于防范化解重大风险的重要论述
党的十八大以来，习近平总书记高度重视防范化解重大风险，习近平总书记反复强调，人命关天，发展决不能以牺牲人的生命为代价。这必须作为一条不可逾越的红线。这个观念一定要非常明确、非常强烈、非常坚定。企业领导对安全管理制度不健全、职工安全教育培训不到位、职工违规操作、安全防护不健全等安全风险看不见、抓不住、得过且过，最终酿成惨痛事故。剖析这一问题，根源还是出在思想认识上，对风险熟视无睹、视而不见，不知敬畏、不晓利害。新疆华茂硅基材料有限公司等有关企业应当深刻吸取事故教训，举一反三，立即组织开展全面隐患排查与治理工作，通过自查自纠，及时消除事故隐患。
（二）切实担负起防范化解安全风险的重大责任
各团各部门各单位要深刻吸取事故惨痛教训，牢固树立安全发展理念，在统筹经济社会发展中自觉把人民生命安全和身体健康放在第一位，把防范化解安全风险摆在重要位置，强化底线思维、红线意识，大力推进安全发展、高质量发展。要完善和落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节采取有效防控措施，及时发现问题、解决问题，牢牢守住安全底线。要坚决反对形式主义、官僚主义，依法严厉打击违法违规行为，重大风险隐患一抓到底、彻底解决，严防漏管失控引发事故。
（三）依法依规严格事故报告
各团各部门各单位要严格按照法定程序报告事故，落实事故报告主体责任，严格执行生产安全事故统计联网直报规定，规范事故报告内容，及时准确报告各类事故信息。师市负有安全生产监管职责的部门是事故报告的责任主体，要严格落实《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定逐级上报各类生产安全事故，确保事故信息报送渠道畅通，坚决杜绝瞒报、谎报、迟报行为。
（此件主动公开）
