新疆生产建设兵团第四师新疆沂利泓生物新材料科技有限公司透明质酸
项目“10·2”一般高处坠落瞒报事故调查报告
2023年11月1日，师市应急管理局接到群众举报电话，2021年10月2日23时许，在新疆生产建设兵团第四师国家级霍尔果斯经济开发区兵团分区新疆沂利泓生物新材料科技有限公司透明质酸项目工地发生一起事故，造成一人死亡，直接经济损失约123.4万元。
事故发生后，该项目建设单位、总承包单位、监理单位和死者家属均未向当地负有安全生产监督管理职责的部门报告该事故信息。
接到举报后，师市应急管理局党委领导班子高度重视，确定举报信息属实后，师市应急管理局立即请示师市政府成立新疆沂利泓生物新材料科技有限公司透明质酸项目“10·2”瞒报一般高处坠落事故调查组。依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，成立调查组，第四师可克达拉市人民政府为实事求是、客观公正地对新疆沂利泓生物新材料科技有限公司透明质酸项目瞒报事故的原因、性质进行调查处理，2024年1月4日第四师可克达拉市人民政府批准，成立了由师市应急管理局牵头，公安局、人社局、总工会等师市相关机构参加的新疆沂利泓生物新材料科技有限公司透明质酸项目“10·2”瞒报一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组）对事故开展调查工作。在调查过程中，事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四个不放过”的原则，通过深入现场勘验，实地调查、资料查阅、分析研判、人员询问等方法进行调查，事故调查技术组经过认真分析、综合研判，作出结论，认定了事故的性质和责任以及事故防范整改措施，形成了《新疆生产建设兵团第四师新疆沂利泓生物新材料科技有限公司透明质酸项目“10·2”一般高处坠落瞒报事故调查报告》《技术组调查报告》。
调查认定：新疆沂利泓生物新材料科技有限公司透明质酸项目“10·2”一般高处坠落瞒报事故举报内容属实，该起事故是一起因施工人员临边作业时未配备任何防护措施，导致一名施工人员高空坠落致死的一般生产安全责任事故，施工单位未按要求向有关部门及时报送事故情况，已构成瞒报事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位基本情况
1.工程发包单位：新疆沂利泓生物新材料科技有限公司，成立于2018年5月25日，企业类型：其他有限责任公司，系山东泓达生物科技有限公司子公司，法定代表人：高洪雷，统一社会信用代码：91654004MA77YXKRXM，住所：新疆伊犁州霍尔果斯市经济开发区兵团分区开元大道创新创业孵化基地（见图1、图2），注册资本：人民币贰亿元整，经营范围：氨基酸及其衍生物的生产及销售维生素及其衍生物的生产及销售生物多糖及其衍生物的生产及销售淀粉及淀粉制品、透明质酸、透明质酸钠、—氨基丁酸、聚谷氨酸、四氢嘧啶、功能糖醇、赤藓糖醇、木糖醇、甘露醇、衣康酸、低聚果糖、甜菜碱、甲钴胺、核黄素磷酸酯钠的生产及销售辅酶Q10、花生四烯酸、二十二碳六烯酸、腺苷、纳他霉素、乳酸链球菌素、D—核糖的生产及销售饲料、肥料的生产及销售山梨酸钾（山梨酸）、烟酰胺、烟酸的生产及销售粮食收购二乙烯酮、2，3一二甲基吡啶、乙酰乙酸甲（乙）酯的销售普通货物进出口（国家限定企业经营或禁止进出口的商品或技术除外）腐蚀品、易燃液体、压缩气体及液化气体、易燃固体、自燃和遇湿易燃物品、氧化剂和有机氧化物的销售、餐饮服务；环境污染治理设施及蒸汽管道运营维护服务；住宿服务；机械设备租赁。
图1公司地理位置图
图2公司在园区平面位置图
2.工程承包单位：山东金杜建设工程有限公司，成立于2020年3月24日，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），系山东泓达生物科技有限公司子公司，法定代表人：师富德，统一社会信用代码为：91371323MA3RLER605，住所：山东省沂水县河东岸，注册资本：人民币伍仟万元整，经营范围：建筑工程、室内外装饰装修工程、幕墙工程、门窗工程、水利工程、电力工程、路桥工程、钢结构工程、土石方工程、市政工程、园林绿化工程、防水防腐工程、安防工程、公路养护、房屋修缮；园林养护；水电暖安装、维修；管道安装、疏通；建筑、机械设备租赁；劳务分包、劳务输出（限国内）；销售：钢材、建筑材料、五金交电、沙子、石子。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
3.工程监理单位：新疆金石建设项目管理有限公司，成立于2000年4月12日，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：李某某，统一社会信用代码为：916501057189037358，住所：新疆乌鲁木齐市水磨沟区六道湾路，注册资本：人民币叁仟万元整，经营范围：建设工程监理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：单建式人防工程监理；工程管理服务；招投标代理服务；工程造价咨询业务；环保咨询服务；环境保护监测；水土流失防治服务；信息技术咨询服务；软件开发；广告设计、代理；平面设计；广告制作；人工智能公共服务平台技术咨询服务；大数据服务；住房租赁。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动），总监理工程师：单某某，注册号：65002239。
（二）透明质酸纯化2车间项目情况
1.工程基本情况。工程名称为：新疆沂利泓生物新材料科技有限公司—50万吨/年农副产品深加工及综合利用项目一期工程透明质酸车间建筑施工工程。工程立项批准文号为：兵霍管备[2018]6号。其中，透明质酸纯化2车间建筑面积为：6718.86㎡，无地下室，地上三层，建筑层高6.6m/6.3m/6.9m，建筑高度24.0米建筑结构：钢筋混凝土框架结构。
2.工程施工承包情况。2021年3月20日，新疆沂利泓生物新材料科技有限公司与山东金杜建设工程有限公司签订《建设工程施工合同》，山东金杜建设工程有限公司为新疆沂利泓生物新材料科技有限公司透明质酸车间建筑施工工程总承包单位；合同价款壹仟伍佰万元整，施工工期2021年3月20日至2022年7月19日。
2021年9月8日，山东金杜建设工程有限公司与欧明生签订《劳务分包合同（屋面）》，合同编号为：YLH20210829—WM01。山东金杜建设工程有限公司为新疆沂利泓生物新材料科技有限公司透明质酸车间建筑施工工程总承包单位，施工工期2021年9月8日至工程结束。
至事故发生时，山东金杜建设工程有限公司透明质酸纯化2车间主体基本完工。
（三）事故发生单位安全管理情况
李某某，山东金杜建设工程有限公司透明质酸纯化2车间项目负责人，对该项目2021年的建设施工全面负责。
（四）事故发生经过
2021年，新疆沂利泓生物新材料科技有限公司将厂内建设项目工程承包给山东金杜建设工程有限公司实施，施工人员邹某某于2021年10月2日晚23时在透明质酸纯化2车间楼顶从事商混收光作业，该车间共有三层，邹达海行至楼顶设备检修口处，不慎从检修口坠落至3楼地面导致死亡。
（五）事故现场情况
事故现场位于第四师国家级霍尔果斯经济开发区兵团分区新疆沂利泓生物新材料科技有限公司—50万吨/年农副产品深加工及综合利用项目一期工程透明质酸车间建筑施工工程“透明质酸纯化2车间”楼顶（见图3.1—图3.3），该车间共三层。
图3.1事故现场勘验图—事故现场平面示意图
图3.2事故现场勘验图—脱水罐1
图3.3事故现场勘验图—检修口下方概貌
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况
事故造成工人邹某某1人死亡，无人员受伤。邹某某，男，汉族，64岁，系新疆尉犁县乌克镇人（身份证号：510227xxxxxxxx8555）。山东金杜建设工程有限公司劳务分包雇佣人员。
根据2021年11月2日，山东金杜建设工程有限公司代表人李某某 、见证人欧某某与死者邹某某儿女邹某某等人在乌鲁木齐签订合同编号“2021-11-02”的赔偿协议书、2021年11月6日，山东金杜建设工程有限公司代表人李某某、见证人欧某某与死者邹某某同居人员邓某某在霍尔果斯签订的生活补助费协议书等资料证明山东金杜建设工程有限公司劳务分包雇佣人员邹某某于2021年10月3日死亡。
2023年12月12日调查组在乌鲁克派出所调出邹某某死亡证明，死亡证明由霍城县芦草沟镇农科站村于2021年11月15日开具，表述2021年11月6日23时邹某某因病在家中去世。2024年1月9日师市应急管理局向霍城县芦草沟镇农科站村核实，当时开具死亡证明处于疫情阶段，霍城县芦草沟镇农科站村盖章签字未走正规流程，程序缺失，霍城县芦草沟镇农科站村对该死亡证明并不知情，据朴素事实可推断，死亡证明不符合事实逻辑，排除死亡证明法律效力，认定死者邹某某死因为高处坠落。
2.事故造成的直接经济损失
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—86）统计，事故造成直接经济损失约123.4万元。
2021年11月2日，山东金杜建设工程有限公司代表人李某某、见证人欧某某与死者邹某某儿女邹某某等人在乌鲁木齐签订合同编号为2021—11—02的赔偿协议书、2021年11月6日，山东金杜建设工程有限公司代表人李某某、见证人欧某某与死者邹某某同居人员邓某某在霍尔果斯签订的生活补助费协议书等资料证明赔偿金额共计123.4万元。
（七）其他情况
2021年10月2日，霍尔果斯天气晴，西风，风力：1级，全天气温：3℃—7℃。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2023年11月1日，居民欧某某通过电话向师市应急管理局举报：2021年10月2日，新疆沂利弘生物新材料科技有限公司在生产经营中发生一起亡人事故，未向监管部门报告，存在隐瞒行为。2023年11月15日再次通过《安全生产举报系统》进行网上举报，要求调查处理。截至2023年11月1日，新疆沂利泓生物新材料科技有限公司和山东金杜建设工程有限公司均未向兵团应急管理部门和师市应急管理局报告该起事故，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，相关单位及人员涉嫌违法瞒报生产安全事故。师市应急管理局接到举报线索后高度重视，第一时间立案调查，先后对该起瞒报事故的相关人员进行调查询问，搜集相关证据材料，核实信息。
（二）事故现场应急处置情况
据企业、现场人员和62团医护人员叙述，邹某某高处坠落后，现场工人发现后便通知施工现场管理人员于某某、分包单位负责人欧某某，于某某随即向李某某电话报告，李某某在去事故现场途中拨打了62团医院急救电话，救护车到达后，于某某和现场工人一同将邹某某抬离事故第一现场，送上救护车前往医院。
（三）医疗救治和善后情况
山东金杜建设工程有限公司和死者邹某某家属于2021年11月2日达成并签署赔偿协议，死者已于2021年11月15日完成销户、安葬等事宜，赔付安抚等善后工作已完成，社会总体稳定。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，山东金杜建设工程有限公司和新疆沂利泓生物新材料科技有限公司未能积极处置并保护事故现场，并及时向有关部门报告事故情况。只成立善后工作小组做好家属及同居人员的安抚及善后工作，未造成社会不良影响。但相关企业及个人违反了《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，未能及时向当地负有安全生产监督管理的部门报告。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
作业人员邹某某高处作业时，未佩戴防护用具，楼顶设备检修口无临边防护装置，导致高空坠落死亡事故，是这起事故的直接原因。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
根据师市公安局出具的《事故鉴定报告》，确认事故发生地点；根据霍城县芦草沟镇农科站村出具情况说明（证明死者邹某某非该村人员，死亡证明开具未经过农科站村相关负责人签字，农科站村不了解相关情况）、死者邹某某坠落现场图片、现场证人证言等，据朴素事实可推断，死亡证明不符合事实逻辑，故排除死亡证明法律效力，认定死者邹某某死因为高处坠落。
（三）其他可能因素排除
经后期现场勘查、调查询问和相关资料分析，排除了自杀和他杀刑事案件、人为破坏、自然灾害等因素引起事故发生的可能性。
（四）间接原因
1.山东金杜建设工程有限公司，安全生产主体责任不落实。未按要求对施工项目进行风险辨识和隐患排查，未对现场施工人员进行安全教育培训和安全技术交底，未对施工现场和工作人员配备必要的安全防护设施和劳保用品。
2.新疆金石建设项目管理有限公司，未按照《建设工程安全生产管理条例》等有关法规、标准和规范的规定，对该建设项目实施监理并落实监管责任。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位
山东金杜建设工程有限公司，新疆沂利泓生物新材料科技有限公司透明质酸车间建筑施工工程总承包单位，未落实安全生产主体责任，未对项目实施有效的安全管理，在事故发生后，未按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定将“邹达海死亡事故”报告当地负有安全生产监督管理职责的部门。
新疆金石建设项目管理有限公司，新疆沂利泓生物新材料科技有限公司透明质酸车间建筑施工工程监理单位，未按照《建设工程安全生产管理条例》等有关法规、标准和规范的规定，对该建设项目实施监理。据项目承包人反映，2021年在项目建设期间，以罚代管，未向施工项目经理部下达《监理通知书》，未落实现场隐患整改。
五、事故性质认定
事故损失：事故中死亡1人，直接经济损失约123.4万元。
事故性质：根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家相关法律法规及现场勘验与取证，以及事故原因分析，事故调查组一致认定：该事故是一起一般高处坠落事故，事故发生后涉事事故未按要求向有关单位上报事故情况，构成瞒报，经调查认定，本起事故是一起瞒报一般生产安全责任事故。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）事故责任人员的责任认定和处理建议
1.邹某某，山东金杜建设工程有限公司劳务雇佣人员，作业过程中未意识到潜在的风险，在透明质酸纯化2车间3楼楼顶从事商混收光作业，行进设备检修口处，不慎坠落导致死亡，对事故发生负有直接责任。
鉴于邹某某已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2.师某某，山东金杜建设工程有限公司的法定代表人，在事故发生后，未将“邹某某死亡事故”报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，对事故发生及瞒报行为负有主要领导及管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项的规定。
建议师市应急管理局依法对师某某给予行政处罚。
3.李某某，山东金杜建设工程有限公司关于新疆沂利泓生物新材料科技有限公司透明质酸纯化2车间项目的负责人，在事故发生后，未将“邹某某死亡事故”报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，对事故发生及瞒报行为负有重要领导及管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款的规定。
建议师市应急管理局依法对李某某给予行政处罚。
4.单某某，新疆金石建设项目管理有限公司的总监理工程师，履行工程监理职责不到位，对事故发生负有重要管理责任。
建议住房和城乡建设部门依法对单某某给予行政处罚。
（二）相关责任单位的处理建议
1.山东金杜建设工程有限公司，作为事故发生单位，未将“邹某某死亡事故”报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，对事故发生及瞒报行为负有主体责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条的规定。
建议师市应急管理局依法对山东金杜建设工程有限公司给予行政处罚。
2.新疆金石建设项目管理有限公司，作为监理单位，履行工程监理职责不到位，对事故发生负有重要管理责任。
建议住房和城乡建设部门依法对新疆金石建设项目管理有限公司给予行政处罚。
七、事故主要教训
（一）学习领会习近平总书记关于防范化解重大风险的重要论述不认真不深刻，风险意识薄弱
党的十八大以来，习近平总书记高度重视防范化解重大风险，几乎逢会必讲，要求各级党委政府把自己职责范围内的风险防控好，不让小风险演化成大风险，不让局部风险演化成区域性风险或系统性风险，防止各类“黑天鹅”“灰犀牛”事件发生。面对建筑工地的突出问题，第四师霍尔果斯经济开发区兵团分区管委会的一些领导干部对建设项目主体责任落实不到位、安全技术未交底、隐患不排查不治理带来的安全风险看不见、抓不住，任由风险越积越大、越积越多，最终酿成惨痛事故。剖析这一问题，根子还是出在思想认识上，一些领导干部不认真学习领会习近平总书记重要论述，没有结合实际认真研究和排查身边的风险，对风险熟视无睹、视而不见，不知敬畏、不晓利害。有的麻木侥幸、自以为是，不把别人的教训当教训，2020年应急管理部公布一批建筑施工领域生产安全事故典型案例，包括2021年6月5日福浙江万厦建设有限公司“6·5”高处坠落事故，一些领导干部仍不当回事，坐在火山口上看不到风险，错失了化解风险、避免事故发生的机会。汲取这起事故的教训，首先要从思想上自我革命，切实增强风险意识、底线思维，真正从思想上始终绷紧安全这根弦，切实把确保人民生命安全放在第一位落到实处。
（二）落实责任不紧不实
究其原因，关键在于没有压紧压实安全责任。首先是细化责任不具体，导致建筑施工领域安全监管上下左右推责，都不认为是自己的责任，就不下力气解决问题；其次是督导检查走过场，不下沉一线检查抓落实，不深入实际及时发现解决问题，只重部署、不重实效。防范化解安全风险是人命关天的大事，是具体的“国之大者”，容不得半点形式主义官僚主义。以这次事故为警示，就要着力解决一些领导干部在防控风险中的责任不清不实问题，从严从实落实全链条安全监管责任，促使各级领导干部以更加强烈的担当和历史主动精神履行好工作职责，切实把习近平总书记重要指示精神和党中央重大决策部署落到实处。
八、事故防范措施建议
针对事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，举一反三，严格落实企业安全生产主体责任，有效防范和坚决遏制类似事件发生，提出以下防范措施和建议：
（一）按照“四不放过”原则，约谈事故相关单位负责人，督促落实全员安全生产责任制，建立健全双重预防机制，预防生产安全事故的发生
1.山东金杜建设工程有限公司，要深刻吸取事故教训，举一反三，严格按照《安全生产法》和《建设工程安全生产管理条例》等国家安全生产法律法规、规章和标准的规定，依法落实施工单位安全生产主体责任。全面开展施工现场隐患排查，严格落实各项风险防控措施和隐患排查治理措施，定期组织定期和专项安全检查，切实做到风险防控到位、隐患排查治理到位；严格按照规定及时如实报告事故；要按照规定建立健全项目经理部的组织架构，安排具有相应资质的人员任项目经理，设置专职安全管理人员。要督促项目经理部全面落实全员安全生产责任制，严格施工现场安全管理。要立即开展安全生产自查自改，对建设工程存在的危险因素进行全面的辨识分级管控，排查治理生产安全事故隐患。开展好本单位安全生产教育和培训计划，加大对从业人员的安全意识及安全技能培训，提高从业人员的风险预判及隐患排查处理能力，保证安全生产投入的有效实施；关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯，防范从业人员行为异常导致事故发生；通过全面强化施工人员安全教育培训和安全技术交底，对施工现场进行经常性的安全检查，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，杜绝人员的违章作业行为，杜绝类似事故的发生。
2.新疆沂利泓生物新材料科技有限公司，要严格按照《安全生产法》和《建设工程安全生产管理条例》等国家安全生产法律法规、规章和标准的规定，依法落实建设单位安全生产主体责任。要进一步加强对施工单位的管理，及时如实报告事故，严防类似事故反复发生。
3.新疆金石建设项目管理有限公司，要严格按照《建设工程安全生产管理条例》和《建设工程监理规范》等有关法律法规、标准和规范的规定，严格履行监理单位安全职责。及时、如实向有关部门报告生产安全事故，发现施工单位存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改。施工单位拒不整改的，要及时上报住建部门，严防类似事故反复发生。
（二）迅速组织开展安全检查，落实好企业主体责任，及时消除事故隐患
辖区各企业、涉事企业应当深刻吸取事故教训，举一反三，立即组织开展全面隐患排查与治理工作，通过自查自纠，及时消除事故隐患；各企业应严格落实全员安全生产责任制，强化培训教育和现场安全管控，杜绝类似事故的再次发生。
（三）按照“三管三必须”的原则，落实行业主管部门的监管职责
行业主管部门应履行监管职责，开展各项专项安全整治活动，督促管辖范围内企业建立健全全员安全生产机制，督促企业落实好安全生产主体责任。要求各企业落实生产安全事故上报要求，及时、如实向有关部门报告生产安全事故。
（此件主动公开）
