新疆生产建设兵团第四师新疆沂利泓生物新材料科技有限公司“8·29”一般

烫伤瞒报事故调查报告

 

2023年12月1日，第四师应急管理局接到举报，新疆沂利泓生物新材料科技有限公司于2023年8月29日淀粉糖车间发生一起生产安全事故，导致谢某某（在新疆沂利泓生物新材料科技有限公司使用化名温某某，以下均称谢某某）、刘某、张某某（男）三人重伤，张某某（女）一人轻伤，并将两个维修工降薪调岗，一个工段长和一个班长停职学习扣除绩效并逼迫员工辞职。

接到举报后，师市应急管理局党委领导班子高度重视，确定举报信息属实后，师市应急管理局立即请示师市政府成立新疆沂利泓生物新材料科技有限公司“8·29”一般烫伤瞒报事故调查组。依照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，成立调查组，第四师可克达拉市人民政府为实事求是、客观公正地对新疆沂利泓生物新材料科技有限公司瞒报事故的原因、性质进行调查处理，2024年1月4日第四师可克达拉市人民政府批准，成立了由师市应急管理局牵头，公安局、人社局、总工会等师市相关机构参加的新疆沂利泓生物新材料科技有限公司“8·29”一般烫伤瞒报事故调查组（以下简称调查组），对事故开展调查工作。在调查过程中，事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四个不放过”的原则，通过深入现场勘验，实地调查、资料查阅、分析研判、人员询问等方法，基本查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任以及事故防范整改措施，形成了《新疆生产建设兵团第四师新疆沂利泓生物新材料科技有限公司“8·29”一般烫伤瞒报事故调查报告》《技术组调查报告》《法医临床司法鉴定意见书》。

经调查，2023年8月29日19时03分，在新疆生产建设兵团第四师国家级霍尔果斯经济开发区兵团分区新疆沂利泓生物新材料科技有限公司淀粉糖车间发生一起事故，造成4人轻微伤，直接经济损失302990.82元人民币。

调查认定：新疆沂利泓生物新材料科技有限公司“8·29”一般烫伤事故不构成一般生产安全事故，不构成瞒报事故，但在调查过程中发现该公司未组织安全设施设计审查，并形成书面审查报告，投入生产或者使用前，安全设施未经竣工验收合格，并形成书面报告。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位基本情况

新疆沂利泓生物新材料科技有限公司，成立于2018年5月25日，企业类型：其他有限责任公司，系山东泓达生物科技有限公司子公司，法定代表人：高洪雷，统一社会信用代码：91654004MA77YXKRXM，住所：新疆伊犁州霍尔果斯市经济开发区兵团分区开元大道创新创业孵化基地（见图1、图2），注册资本：人民币贰亿元整，经营范围：氨基酸及其衍生物的生产及销售维生素及其衍生物的生产及销售生物多糖及其衍生物的生产及销售淀粉及淀粉制品、透明质酸、透明质酸钠、—氨基丁酸、聚谷氨酸、四氢嘧啶、功能糖醇、赤藓糖醇、木糖醇、甘露醇、衣康酸、低聚果糖、甜菜碱、甲钴胺、核黄素磷酸酯钠的生产及销售辅酶Q10、花生四烯酸、二十二碳六烯酸、腺苷、纳他霉素、乳酸链球菌素、D—核糖的生产及销售饲料、肥料的生产及销售山梨酸钾（山梨酸）、烟酰胺、烟酸的生产及销售粮食收购二乙烯酮、2，3一二甲基吡啶、乙酰乙酸甲（乙）酯的销售普通货物进出口（国家限定企业经营或禁止进出口的商品或技术除外）腐蚀品、易燃液体、压缩气体及液化气体、易燃固体、自燃和遇湿易燃物品、氧化剂和有机氧化物的销售、餐饮服务；环境污染治理设施及蒸汽管道运营维护服务；住宿服务；机械设备租赁。

图1公司地理位置图

图2公司在园区平面位置图

（二）事故发生单位安全管理情况

2023年12月14日第四师应急管理局行政执法人员对新疆沂利泓生物新材料科技有限公司生产经营建设项目“三同时”手续进行检查发现：该企业2023年10月12日向第四师应急管理局申报进行安全设施设计专篇审查且审查未通过，但企业已经在生产经营，属未批先建。

2023年8月新疆沂利泓生物新材料科技有限公司梁某某（在新疆沂利泓生物新材料科技有限公司使用化名夏某）为总经理，高某某为副总经理，谢某某为副总经理，刘某为淀粉及淀粉糖车间副主任。

2023年新疆沂利泓生物新材料科技有限公司淀粉糖车间建立了相关管理规章制度和操作规程，按计划开展了每月安全教育培训。

（三）事故发生经过

2023年8月29日，新疆沂利泓生物新材料科技有限公司淀粉糖车间因葡萄糖喷射器原因，导致物料不合格，卸液化柱与二闪罐时，物料粘稠堵塞，物料难以排至葡萄糖PH调节罐。

16:43左右，淀粉技术总工刘鸿指示班长张某某（男）从葡萄糖淀粉乳调配罐出料泵处注水，通过喷射蒸汽将水加热至65℃，热水经过维持柱、一闪罐、液化柱、进入二闪罐，使二闪罐内压力增高，以期通过热水加压稀释，方便物料排至葡萄糖PH调节罐内。

17:13二闪罐内压力增至0.337MPA，导致二闪罐顶人孔盖垫子错位，压力外泄。淀粉糖班长张某某（男）通知维修人员马某，将人孔盖垫子复位，重新紧固。

18:40左右，中控人员徐某某将注水温度提至110℃。

18:52淀粉技术总工刘某指示中控人员姚某某将10#液化柱至二闪罐进料阀关闭。二闪罐内压力开始上升。

19:03葡萄糖二闪罐压力增至0.38MPA，导致二闪罐底盘焊口裂开，罐内58℃（中控温度显示）物料洒落，造成在二闪罐下方平台观察、操作的生产经理谢某某、淀粉技术总工刘某、班长张某某（男）、操作工张某某（女）遭受不同程度的烫伤。事故发生后立即将伤者送往中国人民解放军第九四六医院救治，初步鉴定伤情为：车间员工张某某（女）左脸颊下部与腿部轻微烫伤；车间班长张某某（男）左侧股骨中段骨折，全身多处烫伤深Ⅱ度16%；淀粉车间技术总工刘某全身多处烫伤深Ⅱ度39% ；生产经理谢某某全身多处烫伤深Ⅱ度32%烫伤。

（四）事故现场情况

事故现场位于第四师国家级霍尔果斯经济开发区兵团分区新疆沂利泓生物新材料科技有限公司淀粉糖车间二闪罐下方酶制剂平台（见图3.1—图3.4）。

图3.1事故现场勘验图—事故现场方位示意图

图3.2事故现场勘验图—事故现场平面示意图

图3.3事故现场勘验图—二闪罐与酶制剂平台

图3.4事故现场勘验图—酶制剂平台

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

事故造成工人谢某某、张某某（男）、刘某、张某某（女）等4人受轻微伤，无人员死亡。

谢某某，男，汉族，54岁，系四川成都市青白江区人（身份证号：110105xxxxxxxx5430）。山东沂能人力资源开发有限公司劳务派遣员工。

刘某，男，汉族，55岁，系宁夏银川市兴庆区人（身份证号：622201xxxxxxxx1856）。山东沂能人力资源开发有限公司劳务派遣员工。

张某某，男，汉族，46岁，系新疆霍城县清水河镇人（身份证号：654123xxxxxxxx0778）。新疆沂利泓生物新材料科技有限公司员工。

张某某，女，汉族，33岁，系新疆霍城县三宫乡人（身份证号：654123xxxxxxxx2622）。新疆沂利泓生物新材料科技有限公司员工。

2.事故造成的直接经济损失

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—86）统计，事故造成直接经济损失302990.82元。

（六）其他情况

2023年8月29日，霍尔果斯天气晴，冬风，风力：2级，全天气温：11℃—28℃。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年12月1日，第四师应急管理局接到群众举报称：2023年8月29日，新疆沂利泓生物新材料科技有限公司淀粉糖车间发生一起生产安全事故，导致谢某某、刘某、张某某（男）三人重伤，张某某（女）一人轻伤，并将两个维修工降薪调岗，一个工段长和一个班长停职学习扣除绩效并逼迫员工辞职，要求调查处理。截至2023年12月1日，新疆沂利泓生物新材料科技有限公司未向兵团分区生态环境和应急管理局和师市应急管理局报告该起事故，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，相关单位及人员涉嫌违法瞒报生产安全事故。师市应急管理局行政执法人员自12月1日接到举报线索后高度重视，第一时间立案调查，先后对该起事故的相关人员进行调查询问，搜集相关证据材料，核实该信息。

（二）事故现场应急处置情况

据企业和现场人员叙述，事故发生后，车间人员立即报告至公司领导和安全科、消防队、企管科等职能部门，公司领导立即组织人员对伤员进行救援，拨打120急救电话将4人转送至伊宁市军区医院进行救治，并组织人员将事故罐体洒漏的物料进行了清理，并安排公司安全科对本次事故进行了调查。

（三）医疗救治和善后情况

伤者谢某某、刘某、张某某（男）、张某某（女）被及时送至军区医院烧烫伤科进行救治，张某某（女）轻微烫伤当晚就医后抹了药膏并未住院，其他三人经过治疗均已康复出院。公司给受伤员工张洪泉申请了工伤保险，对治疗费用进行了报销。另两名人员谢某某、刘某因劳动合同关系不在新疆沂利泓，其工伤申报由山东沂能人力公司负责，但其两人所产生的医疗费用均由新疆沂利泓已全额支付，员工受伤疗养期间均享受公司相应待遇，其住院期间全部的陪护均由新疆沂利泓负责，赔付安抚等善后工作已完成，社会总体稳定。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

2023年8月29日，当班中控操作工徐某某、淀粉糖化班长张某某（男）在淀粉技术总工刘某指示下违章操作，导致葡萄糖二闪罐超压（0.38MPa）底盘突然裂开，高温物料倾泄后造成人员受伤，是这起事故的直接原因。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

根据师市公安局的《事故鉴定报告》，确认事故发生地点；根据中国人民解放军第九四六医院诊断证明，及新疆科正司法鉴定所（伊犁）分所出具的《法医临床司法鉴定意见书》等，认定张某某（男）、刘某、谢某某为轻微伤。张某某（女）在医院对烫伤部位简单处理就出院，未形成病历，不符合做伤情鉴定条件，认定为轻微伤。

（三）其他可能因素排除

经后期现场勘查、调查询问和相关资料分析，排除了人为破坏、自然灾害等因素引起事故发生的可能性。

（四）间接原因

新疆沂利泓生物新材料科技有限公司，未组织安全设施设计审查，并形成书面审查报告，投入生产或者使用前，安全设施未经竣工验收合格，并形成书面报告；企业安全生产主体责任落实不到位；淀粉技术总工刘某、车间主任刘某某没有充分论证设备异常处置方案的安全性。

四、有关责任单位存在的主要问题

新疆沂利泓生物新材料科技有限公司未组织安全设施设计审查，并形成书面审查报告，投入生产或者使用前，安全设施未经竣工验收合格，并形成书面报告。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

新疆沂利泓生物新材料科技有限公司2023年8月29日发生4人烫伤（均为轻微伤）事故虽不认定为一般生产安全事故，但调查过程中发现该公司未落实安全生产建设项目“三同时”手续，该公司明知未落实建设项目安全设施“三同时”手续，擅自投入生产使用，导致安全设施防护不到位，对事故发生负有主体责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十三条、第三十四条的规定。

建议师市应急管理局依法给予新疆沂利泓生物新材料科技有限公司行政处罚。

六、事故主要教训

新疆沂利泓生物新材料科技有限公司2023年8月29日因人员操作不当导致葡萄糖二闪罐超压，底盘突然裂开，高温物料倾泄造成人员受伤。一线工作人员安全意识不强，没有充分论证设备异常处置方案的安全性，在未告知安全设备等相关人员参与论证的情况下违章组织和违章指挥操作。安全设施防护不到位，无超压报警及安全泄放装置。师市各单位要吸取此次事故教训，以防此类事故发生，强化信息报送和应急处突能力。

七、事故整改和防范措施

事故发生后为警示和教育他人避免再次发生类似事故，新疆沂利泓生物新材料科技有限公司安全科在以下几个方面开展工作：

（一）安全教育方面

1.2023年9月在面向车间组织开展全员烫伤现场处置方案演练。

2.对生产设备安全操作规程以及异常情况下的处置措施进行有计划的检查，查处置方案、查员工操作的熟练程度，要把员工掌握重要指标、参数情况以及参数、指标偏离后如何处置作为重点。

3.收集典型的安全事故案例影像，组织全员观看。

（二）生产安全方面

1.层层压实各级人员的安全职责，对设备装置出现异常情况，车间主任应组织安全、设备、技术和分管领导及时讨论解决方案、措施，任何方案措施必须充分论证安全性并能准确识别潜在的安全风险，预防风险失控后演变成安全事故，杜绝违章指挥、违章操作和冒险作业行为。

2.安全、消防部门联合对类似违规情况等加大考核与曝光。

（三）设备设施安全方面

1.所有生产装置设备技改必须报设备科并经分管经理审核论证，经总经理审批后方可实施。

2.对于车间尤其是使用蒸汽、压力容器、特种设备以及危险化学品和危险物品的工艺操作和设备设施的变更，需征得分管经理同意后报安全、设备审核通过走变更审批流程。

3.组织一次设备电仪安全检查，查设备缺陷、查工艺管线、查DCS报警联锁设置、查设备装置安全设施完整性等。

（此件主动公开）