2021年4月25日12时许，新疆生产建设兵团第四师电力有限责任公司七十二团分公司（以下简称分公司）发生一起触电事故，造成1人死亡。
按照《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，第四师可克达拉市应急管理局、发改委、人社局、总工会等部门依法成立新疆生产建设兵团第四师电力有限责任公司七十二团分公司“4·25”触电事故调查组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对企业现场管理、经营管理、安全管理、技术管理等方面开展调查询问。通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况
新疆生产建设兵团第四师电力有限责任公司七十二团分公司。成立于1999年9月23日，注册地位于新疆伊犁州新源县肖尔布拉克，法定代表人为黎笠坚。经营范围包括许可经营项目：电力供应。一般经营项目：电力电气安装，机电商品批发零售，房屋出租。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2021年4月25日9时30分许，分公司人员李勇、热迪力·艾山江、章建军（安全员）、刘建义（聘用人员）、度曼江·阿布德别克（死者、聘用人员）到达九连附近的事发地点进行连接电缆线作业，对旧线路断电、验电、接地后，5人先将伊力特酒厂一分厂旧线路进行了拆除，拆除完毕后开始架设新线路，安排刘建义上不带电电线杆解过桥，热迪力、度曼江·阿布德别克上不带电电杆去解扎丝和拆除杆子横担。11点左右韩勋华（书记）、黎笠坚（副经理，主持工作）、吴际（副经理）赶到施工现场，黎笠坚、李勇前往酒一厂院内树立不带电新电杆，后吴际离开。李勇在院内立电线杆时和章建军通电话安排由转角杆向北放线，但是为了加快施工进度，刘建义建议先从路北面向路南面放新电缆，章建军表示同意，韩勋华安排热迪力·艾山江、度曼江·阿布德别克江进行放新电缆，电缆放完后开始安装耐张线夹。刘建义询问韩勋华是否可以上事故电杆（与旧线路为两条线路，未进行断电、验电和接地）进行作业，韩勋华认为事故电杆前方也有别的施工队在作业，认为线路肯定断电了，简单要求验电后可以上杆。度曼江·阿布德别克江在未验电的情况下爬上事故电杆，12时02分，众人听到度曼江·阿布德别克江叫了一声，发现度曼江·阿布德别克江在带电事故杆上触电。
（二）事故救援情况
事故发生后，现场人员迅速拨打120，李勇过去停电后，热迪力·艾山江跟刘建义上杆把度曼江·阿布德别克江从电杆上放下来，大概20分钟后，新源县医院救护车到达现场进行抢救，抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡
此次事故造成一人死亡。
死者：度曼江·阿布德别克，男，哈萨克族，身份证号654125********4213，系新疆新源县哈拉布拉乡奇巴勒托布勒格村人，家住新疆新源县哈拉布拉乡奇巴勒托布勒格村牧业组。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
聘用人员度曼江·阿布德别克，无登高作业证和高压电工作业证，不具备登高作业和高压电作业的资质，对高处带电设备未进行断电、验电、接地等安全措施，违规进行登高和高压电操作，是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因
第四师电力有限责任公司安全生产主体责任不落实，72团分公司安全生产管理制度不完善，安全培训不到位，日常管理混乱。
1.安全生产主体责任落实不到位。新疆生产建设兵团第四师电力有限责任公司对分公司安全监管流于形式，隐患排查制度不落实，显而易见的安全隐患均未排查出来。
2.分公司安全培训不到位。分公司未制定安全培训计划，安全培训流于形式，班前培训只是简单交代注意安全，无真正培训内容，未对临时聘用人员进行安全培训。
3.分公司人员未持证上岗。进行登高作业和高压作业的操作人员，均未取得登高作业证和高压作业证。分公司安全管理人员未取得安全合格证书。
4.分公司未制定操作规程和施工方案。进行登高作业和高压作业，没有操作规程和施工方案。
5.劳动保护用品配备不到位。进行高压作业人员，均未配备绝缘手套和绝缘鞋，使用线手套。
6.现场管理混乱。现场无监护人员，死者一人违章登高进行高压操作，无人员监护，也无人员发现，无证上岗，安全意识极其淡薄。
7.日常监管缺失。无人检查临聘人员持证情况，未对临聘人员进行风险告知，临聘人员未进行安全培训，日常安全管理严重缺失。
8.属地监管缺失。七十二团安委会对所辖区域内电力企业安全生产工作不够重视，对相关制度规定和安全知识技能宣贯培训工作不到位，监督检查不到位。
9.行业监管落实不到位。师市发改委对电力行业监管缺位，安全红线意识不强，监管存在死角盲区。
（三）事故性质
该起事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）事故责任单位认定及处理建议
第四师电力有限责任公司对发生的事故负有企业主体责任，承担度曼江·阿布德别克转善后处置费用（已完成协议补偿）。对该起事故负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一款规定，给予其经济罚款25万元。特种作业人员未按照规定经专门的安全技术培训并取得特种作业人员操作资格证书，上岗作业，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第七项规定给予其经济罚款5万元。发现从业人员违章作业不加以制止，违章指挥，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第二项、第四项规定，给予其经济罚款3万元。未按照规定对从业人员、被派遣劳动者进行安全生产教育，依据《生产经营单位安全培训规定》第三十条规定，给予其经济处罚5万元。未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第四项规定，给予其经济处罚5万元。5项并罚建议给予第四师电力有限责任公司经济处罚43万元。
（二）事故责任人及处理建议
1.度曼江·阿布德别克，男，分公司临时聘用人员，违章作业，未取得登高作业证和高压电工作业证，不具备登高作业和高压电作业的资质，对高处带电设备未进行断电、验电、接地等安全措施，违规进行登高和高压电操作，对事故的发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，不再追究其相关责任。
2.黎笠坚，分公司副总经理（主持行政工作），未履行法定的安全生产管理职责，发现从业人员违章作业不加以制止，对本次事故负有主要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条规定，给予其上一年度收入的30%罚款，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第四项规定，给予其5000元罚款，两项并罚给予经济处罚34664元，建议第四师电力有限责任公司党委免去其领导职务。
3.韩勋华，分公司书记，未履行安全生产岗位管理职责，发现从业人员违章作业不加以制止，违章指挥，对本次事故负有主要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条规定，给予其上一年度收入的30%罚款，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第二项、第四项规定，给予其10000元罚款，两项并罚给予经济处罚39664元，建议第四师电力有限责任公司免去其领导职务。
4.章建军，分公司安全员，未履行安全生产岗位管理职责，发现从业人员违章作业不加以制止，违章指挥，对本次事故负有安全管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第二项、第四项规定，建议给予其10000元罚款。
5.李勇，分公司外线班长、保管、驾驶员，未履行安全生产岗位管理职责，发现从业人员违章作业不加制止，对本次事故负有安全管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第二项、第四项规定，建议给予其5000元罚款。
6.第四师可克达拉市七十二团，对辖区内企业监督管理不到位，未严格履行安全生产管理职责，落实“安全第一、预防为主、综合治理”的方针不力，建议向师市党委作出深刻检查。
7.第四师可克达拉市发改委，落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求不力，对事故的发生负有行业主管部门重要领导责任。建议向师市党委作出深刻检查。
六、事故防范和整改措施
为深刻吸取事故教训，并落实整改措施，举一反三，落实企业安全生产主体责任，根据谢强书记在4月17日第9次常委会上对扎实有效抓好安全生产工作提出的5点要求，姜振东师长在师市第七次安委会全委扩大会上就师市安全生产大排查大整治活动工作部署，对照师市安委会《关于开展师市安全生产大排查大整治工作的通知》（师市安委会传〔2021〕7号）文件具体要求，梳理安全“红线”意识，杜绝各类事故发生，现提出事故防范和整改措施如下:
（一）深刻吸取事故教训、全面落实企业安全生产主体责任
各团场、企业及其有关部门要深刻吸取“4·25”事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”红线，严格落实企业安全生产主体责任，坚定不移抓好各项安全生产政策措施的落实，全面提高企业安全管理水平，切实加强企业安全管理工作。
师市各类产业园区，各团场，生产经营企事业单位，人员密集场所，各行业领域按照《关于开展师市安全生大排查大整治工作的通知》（师市安委会传〔2021〕7号）继续开展安全生产大排查大整治工作，尤其针对电力行业，电力行业主管部门、各团场要立即开展一次拉网式安全生产大排查，重点排查电力企业是否落实安全生产教育培训，企业员工是否持证上岗，各个岗位制定操作规程和各类电力工程施工方案建立情况，劳动保护用品发放情况，坚决杜绝违法违规生产行为。
（二）加强作业现场管理
严格规范企业内部生产经营管理活动，建立、健全并严格落实本单位安全生产责任制。一是各电力行业立即自查正在开展的各类电力工程项目，是否制定并落实岗位操作规程，是否制定施工方案，上岗作业人员是否持证上岗，现场劳动防护用品是否配备到位。二是落实企业安全生产培训教育工作，尤其是班前班后的交接班培训制度，利用交接班时间提前十分钟上岗，由班组长或者安全生产管理人员对岗位一线员工周而复始的进行教育培训，内容必须包含各个岗位操作规程、岗位风险辨识结果和防范措施、岗位发现的隐患及整改情况；可以包含安全生产标准化、行为规范、安全事故警示案例分析等内容。三是落实团场实行安全生产管理负责制，各团场要严格落实《关于2021年安全生产重点工作的通知》（师市安办传〔2021〕9号）文件要求，对团场所有单位、企业均要挂钩至团场各部门，不留死角。
（三）加大行政监管力度，切实形成安全监管合力
一是各行政主管部门要深入开展本行业“打非治违”活动，严厉打击违法违规建设、生产等行为，建立企业安全监管工作长效机制，确保安全生产监督检查工作取得实效。二是负有安全生产监督管理的其他有关部门，要按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，强化监督管理，落实监管责任。三是强化安全生产监管执法，特别是对那些安全防范措施不到位，隐患屡查不改，甚至是不执行监管监察指令的单位和个人，要严厉打击、顶格处罚、绝不手软。
（四）加强安全宣传教育，提高安全防范能力
各单位要有针对性地开展安全生产知识宣传普及和各类违章作业事故警示教育，牢固树立“红线”意识。进一步加强安全培训教育工作，一是严格落实作业人员“先培训，后上岗”的行业准入制度，认真开展三级安全教育。二是严格执行“特种作业人员、三类人员”持证上岗制度，确保特殊作业始终安全可靠。三是认真剖析当前安全生产形势，结合此次安全事故案例，组织本单位再学习、再教育，切实做到“预防为先”，从根本上改变“亡羊补牢”的被动局面，实现安全形势的“可控在控”。
