关于可克达拉市惠众市政管理服务有限公司霍尔果斯市六十一团分公司“5·28”中毒窒息事故的处理决定
可克达拉市新城市政管理服务有限公司、六十一团:
2019年5月28日18时30分左右，可克达拉市新城市政管理服务有限公司下属单位可克达拉市惠众市政管理服务有限公司霍尔果斯市六十一团分公司污水处理厂发生中毒窒息事故，造成三人死亡。
按照《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，四师可克达拉市纪委监委、安监局、建设（环保）局、公安局、人社局、工会等部门依法成立可克达拉市惠众市政管理服务有限公司霍尔果斯市六十一团分公司污水处理厂“5·28”事故调查组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对工程承发包、经营管理、安全管理、技术管理等方面开展调查询问。通过现场勘验、调查取证和综合分析，形成了事故调查报告。经2019年6月12日第14次师市党委常委会研究决定，作出如下处理：
一、事故发生单位概况
（一）可克达拉市惠众市政管理服务有限公司霍尔果斯市六十一团分公司
注册地址：新疆伊犁州霍尔果斯市六十一团阿力玛里社区管理委员会， 2018年7月30日注册成立，负责人是严军。经营类型为有限责任公司分公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围：自来水生产和供应；市政设施管理；环境卫生管理；管道工程施工服务；管道设备安装；城乡市容管理等。
（二）可克达拉市新城市政管理服务有限公司
注册地址：新疆可克达拉市镇江大道以南、政府路以东金融大厦， 2018年5月16日成立，法定代表人是曾拥军。经营类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围：自来水生产和供应；市政设施管理；环境卫生管理；管道工程施工服务；管道设备安装；城乡市容管理等。
2018年8月20日，六十一团将污水处理厂移交给可克达拉市惠众市政管理服务有限公司霍尔果斯市六十一团分公司管理。
61团污水处理厂项目全称：农四师61团阿力麻里镇基础设施建设项目（排水工程）；设计单位为乌鲁木齐有色冶金设计研究院；施工单位为新疆伊犁宏远建设有限公司（更名为新疆宏远建设集团有限公司）；监理单位为农四师工程建设监理站（更名为伊犁戍强项目管理有限责任公司）；设计处理能力750立方/日，2011年6月开工建设，2012年投入使用。该污水处理厂处理工艺为氧化塘工艺，主要流程：城镇污水-排水管网-格栅-土沉淀池-二级氧化塘-出水。设计建设有两个土沉淀池和两个氧化塘，其中土沉淀池单座有效容积1350立方米，氧化塘单座有效容积2940立方米。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2019年5月28日18时30分，不具备维修污水处理厂资格的两名维修人员胡小林、徐忠财（均为个体工商户）在修理61团九连污水处理厂排水口（属于半封闭窨井）闸门起臂机时，被排水口窨井中有毒有害气体中毒后跌落水中，其后胡小林儿子（无业人员）发现后去施救，也倒在窨井中。
（二）事故救援情况
事故发生后，李克林打了119电话报警，经霍尔果斯市专业救援队伍来救援，至2019年5月28日20点20分，将3人从排水口池子中救出，确认3人已死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
此次事故造成三人死亡；直接经济损失2555568元。
死者：胡小林，男，汉族，系61团7连职工，家住61团团部。2019年5月29日第四师六十一团与死者家属签订了赔偿协议，赔偿金845212元。
死者：胡鹏轩，男，汉族，家住61团团部。2019年5月29日第四师六十一团与死者家属达成签订了赔偿协议，赔偿金845212元。
死者：徐忠财，男、汉族、籍贯甘肃天祝藏族自治县,家住61团冷库附近，2001年来新疆务工。2019年5月29日第四师六十一团与死者家属签订了赔偿协议，赔偿金865144元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
窨井操作空间较小，深度较深，长×宽×高尺寸为1.4m×1.5m×4.1m，且操作时未将井盖全部打开，开口宽度约为0.5m，空气流通不畅，人员操作时未进行通风排风，未采取相应防护措施。此次维修该排放口为应急排口，污水有机质含量较高，氧化后产生大量有毒有害气体，沉积后浓度较高。两名作业人员胡小林与徐忠财下井维修时吸入有毒有害气体中毒，跌入水中导致窒息，胡小林之子情急之下盲目施救，最终也以同样原因跌入。
（二）间接原因
可克达拉市惠众市政管理服务有限公司霍尔果斯市六十一团分公司安全生产主体责任、安全生产管理制度、安全生产隐患排查治理工作不落实，有限空间作业应急救援预案编制不完善。应急演练缺失，专项安全培训不到位。
1.安全生产管理制度不落实，未严格落实有限空间作业审批制度、现场安全管理制度、安全操作规程，未履行有限空间作业审批手续、未确定有限空间作业监护人员，违反有限空间作业安全操作规程，违背“先通风、后检测、再作业”的原则。
2.有限空间作业隐患排查治理工作不落实。对污水处理厂有限空间的数量及危险有害因素辨识不足。
3.有限空间作业应急救援预案及演练缺失。
4.有限空间作业安全培训不到位，一是未做到作业人员全覆盖；二是紧急情况下的应急处置措施及自救和互救知识等方面的培训缺失；三是安排未经培训教育合格的人员上岗作业。
5.属地监督管理存在薄弱环节。六十一团经发办对相关行业有限空间监管工作不够重视，对相关制度规定和安全知识技能宣贯培训工作不到位，监督检查不到位。
（三）事故性质
该起事故是一起较大生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理
（一）事故责任单位认定及处理
可克达拉市惠众市政管理服务有限公司霍尔果斯市六十一团分公司。未落实《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全监管总局59号令），违章作业，导致生产安全事故发生，对该起事故负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第二款规定，对可克达拉市惠众市政管理服务有限公司霍尔果斯市六十一团分公司经济罚款80万元。
（二）事故责任人及处理
1. 严军，可克达拉市惠众市政管理服务有限公司霍尔果斯市六十一团分公司经理，未履行法定的安全生产管理职责，违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》，对本次事故负有主要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条规定，给予其上一年收入40%罚款，即罚款21120元（年收入52800元）。留党察看两年，降级（降至副科级），解除聘用关系。
2.李克林，可克达拉市惠众市政管理服务有限公司霍尔果斯市六十一团分公司污水处理厂看护人员，未履行安全生产岗位管理职责，对本次事故负有主要责任，依据《安全生产法》第九十六条规定，给予经济罚款1.5万元。
3.熊明名，可克达拉市新城市政管理服务有限公司业务经理，分管61团供水、供暖业务，未履行安全生产管理职责，落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全”的要求不力，对本次事故负有分管领导责任，依据《安全生产法》第九十六条规定，给予经济罚款1.5万元，非党员，记大过处分，免去业务经理职务。
4.刘勇，可克达拉市新城市政管理服务有限公司常务副总经理，协助总经理全面负责公司经营和管理，未履行安全生产管理职责，落实“安全第一、预防为主、综合治理”方针不力，对本次事故负有分管领导责任，依据《安全生产法》第九十二条规定，给予其上一年收入40%罚款，即罚款29100元（2018年收入为8×3350+45950=72750元），并给予党内严重警告处分。
5.曾拥军，伊犁农四师国有资产投资有限责任公司副总经理兼任可克达拉市新城市政管理服务有限公司总经理、法人代表，未履行安全生产管理职责，落实“安全第一、预防为主、综合治理”方针不力，对本次事故负有主要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条规定，给予其上一年收入40%罚款，即罚款67146.876元（2018年收入167867.19元），并给予党内严重警告处分。
6.杨怀宏，61团经发办分管基本建设负责人，未认真履行安全生产监管职责，将污水处理厂排水口闸门维修工作包给个体工商户，不履行有限空间审批手续，对事故的发生负有直接责任，给予开除党籍、开除公职处分，依据新疆维吾尔自治区安委会《关于印发自治区安全生产严格执法十项措施的通知》（新安〔2018〕8号）第一项规定，依法移送司法机关。目前已移送司法机关。
7.郑强，61团经发办负责人，未认真履行安全生产监督管理职责，对事故的发生负有综合监管不力责任，给予党内严重警告处分。
8.杜晓琴，61团副团长，分管建设、环保工作，监督检查不到位，对事故的发生负有分管领导责任。给予党内警告处分。
9.马汉平，61团副团长，分管安全生产工作，监督检查不到位，对事故的发生负有分管领导责任。给予党内警告处分。
10.白玉铸，61团副团长，未严格履行安全生产管理职责，落实“安全第一、预防为主、综合治理”的方针不力，对事故的发生负有重要领导责任。给予诫勉谈话。
11.李新如，61团党委书记、政委，安全生产第一责任人，落实安全生产“党政同责、一岗双责”不到位，对事故的发生负有重要领导责任。已上报兵团纪委。
12.娄炳琴，四师可克达拉市建设（环保）局局长，落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求不力，对事故的发生负有行业部门重要领导责任。给予诫勉谈话。
13.吴立军，四师可克达拉市安委会办公室主任、安监局局长，未认真督导行业监管部门履行行业安全管理职责，对事故的发生负有安全监督管理部门重要领导责任。给予诫勉谈话。
14.曾剑，四师可克达拉市党委常委、常务副市长，分管建设工作，落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求不力，对事故的发生负有领导责任，向师市党委作出深刻检查。
15.杨国伊，四师可克达拉市党委常委、副师长，分管安全生产工作，落实“安全第一、预防为主、综合治理”的方针不力，对事故的发生负有领导责任，向师市党委作出深刻检查。
61团党委对辖区内企业监督管理不到位，61团党委向四师党委作出书面深刻检查。
上述罚款上缴:新疆生产建设兵团第四师可克达拉市财政局（开户银行：中国农业银行股份有限公司可克达拉市兵团支行，账号：30735201040001204，行号：103899473682）。
六、事故防范和整改措施
为深刻吸取事故教训，并落实整改措施，举一反三，落实企业安全生产主体责任，扎实有效抓好安全生产工作，梳理安全“红线”意识，杜绝各类事故发生，现提出以下事故防范和整改措施:
（一）深刻吸取事故教训、全面落实企业安全生产主体责任
各团场、企业及其有关部门要深刻吸取5·28事故的沉痛教训，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”红线，严格落实企业安全生产主体责任，特别是主要负责人要认真履行《安全生产法》第十八条法定的7项职责，坚定不移抓好各项安全生产政策措施的落实，全面提高企业安全管理水平，切实加强企业安全管理工作，消除各类事故隐患。
各团场、企业要认真落实《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》，督促企业对有限空间进行辨识建档，在醒目位置设置安全警示标志，建立并落实作业审批制度，规范“先通风、再检测、后作业”程序，落实各项安全防范和应急措施。严禁将有限空间作业发包给不具备安全生产条件的单位和个人。
（二）明确安全生产监管工作职责
按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，认真抓好有限空间作业的安全生产工作。安监部门负责工矿企业有限空间作业的安全监管，交通部门负责道路施工领域有限空间作业的安全监管，建设部门负责市政施工、建筑施工领域有限空间作业的安全监管，水利部门负责水利施工领域有限空间作业的安全监管，其他相关部门负责分管行业领域有限空间作业的安全监管。同时，要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，落实属地监管责任，确保有限空间作业安全。
（三）加强培训教育，提高从业人员安全防范意识和应急知识
各团场、企业要充分利用好“安全生产月”活动，通过微信、网站、报纸、电视等各种媒体，开展事故警示教育，普及有限空间等危险作业安全常识和科学施救知识。落实岗前培训，切实使从业人员掌握危险作业风险和作业要求，坚决杜绝盲目施救，避免事故伤亡扩大，切实维护广大人民群众和从业人员生命财产安全。
（四）健全完善应急预案，提高应急能力
各企业、单位要结合自身生产工艺特点和相关技术标准，制定针对性的应急预案，开展经常性应急演练，切实提高从业人员的应急意识和自救互救能力。要按照有关规定为从业人员配备必要的自救器、呼吸防护用品等个人防护装备，配备安全有效的救援装备，提高事故处置能力。
四师可克达拉市安全生产委员会
2019年6月12日
