关于公开征求《贯彻落实〈兵团办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见〉的实施方案（征求意见稿）》意见的公告

为进一步健全完善医疗救助制度，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，筑牢民生保障底线，根据《兵团办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（新兵办发〔2024〕50号）精神，我局起草了《贯彻落实〈兵团办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见〉的实施方案（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。

此次公开征求意见时间为2024年12月25日至12月31日，为期7天，如您有意见建议，请通过电子邮箱发送至3144767904@qq.com。

附件：《贯彻落实〈兵团办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见〉的实施方案（征求意见稿）》                                          

第四师可克达拉市医疗保障局       

2024年12月25日             

附件：

贯彻落实《兵团办公厅关于健全重特大疾病

医疗保险和救助制度的实施意见》的实施方案（征求意见稿）

为进一步健全完善医疗救助制度，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，筑牢民生保障底线，根据《兵团办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（新兵办发〔2024〕50号）精神，结合师市实际，制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。聚焦减轻困难职工群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，实事求是确定困难职工群众医疗保障待遇标准，确保困难职工群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

二、明确医疗救助对象范围

医疗救助对象是指持有师市户籍或参加兵团基本医保的以下四类人员：

（一）第一类救助对象为特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）。

（二）第二类救助对象为低保对象、返贫致贫人口。

（三）第三类救助对象为低保边缘家庭成员、纳入监测范围的易返贫致贫人口。

（四）第四类救助对象为不符合前三类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）。因病致贫重病患者具体是指提出医疗救助申请之前12个月家庭总收入扣除个人负担医疗费用后，人均月可支配收入不超过当地最低生活保障标准的1.5倍，且除基本住房、基本生活必需品之外的家庭财产不足以支付个人负担医疗费用的重病患者。因病致贫重病患者家庭具体的财产标准认定按照民政部门低收入人口认定相关规定执行。

师市规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。

三、实施综合保障政策

（一）推进全民参保计划落地见效。参保缴费是享受三重保障的基础性工作，须做实做细。团场、街道务必高度重视，统筹安排调度，压实各级责任，全力推进全民参保计划落实，督促各类用人单位及其职工和城乡居民依法依规参加基本医保，确保全部纳入保障范围，做到应保尽保。要适应人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式，确保其及时参保、应保尽保。

（二）实施困难群众参保资助。紧盯低收入人群等困难人员，逐户逐人核实比对，防止漏保。对困难群众参加城乡居民基本医保的个人缴费部分实行分类资助政策：对第一类救助对象给予全额资助，对第二类救助对象、低保边缘家庭成员中的未成年人（18周岁以下）和老年人（60周岁以上）以及五年过渡期内纳入监测范围的易返贫致贫人口给予80%定额资助。已享受参保资助政策的救助对象，因动态调整退出资助范围的，其当期享受的相应资助金额可不退还至医疗救助基金账户。

（三）促进三重制度互补衔接。有效发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障。增强大病保险减负功能，在实施大病保险普惠政策基础上，对低保对象、特困人员和返贫致贫人口，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并取消最高支付限额。夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象，按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。不断完善易返贫致贫人口医保帮扶措施，推动实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。

四、强化医疗救助托底保障功能

（一）明确医疗费救助范围。救助对象在定点医药机构发生的基本医保支付范围内的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用，经基本医保、大病保险报销后的个人自付费用按规定给予医疗救助。门诊和住院救助共用年度救助限额，报销比例一致。门诊救助病种范围与师市基本医保门诊慢特病病种范围保持一致，根据医疗救助基金运行情况和救助对象门诊保障情况，可适当增加门诊病种。

（二）实施分类分层救助。救助对象具有多重困难身份类型的，按“待遇就高不就低”原则实施救助，不得重复救助。年度救助限额根据师市经济社会发展水平、职工群众健康需求、医疗救助基金支撑能力合理设定并适时调整。

1.直接救助。对第一、第二、第三类救助对象发生的符合救助范围的医疗费用实行直接救助。

（1）对第一类救助对象不设年度救助起付标准，救助比例为95%，年度最高支付限额6万元。

（2）对第二类救助对象不设年度救助起付标准，救助比例为85%，年度最高支付限额6万元。师市边境一线团场救助对象救助比例为90%。

（3）对第三类救助对象年度救助起付标准为2000元，救助比例为80%，年度最高支付限额6万元。师市边境一线团场救助对象救助比例为85%。

救助流程：第一、二、三类救助对象由民政、农业农村部门进行认定，每月月底前民政、农业农村部门应按类别将救助对象和退出人员名单推送给师市医疗保障局。师市医疗保障局组织医保经办机构于当月最后1个工作日前完成医保信息系统人员身份标识，确保新增医疗救助对象自身份认定之日次月起享受医疗救助待遇，动态调出医疗救助对象自身份退出次月起停止享受医疗救助待遇。医疗救助与倾斜救助待遇均直接纳入基本医保、大病保险、医疗救助“一单制”结算。

2.依申请救助。对第四类救助对象依申请纳入医疗救助范围，自申请医疗救助之日前的12个月合规医疗费用享受医疗救助。年度医疗救助起付标准为6000元，救助比例为70%，年度最高支付限额6万元。师市边境一线团场救助对象救助比例为75%。

救助流程：基层医保经办机构或便民服务中心负责及时受理因病致贫患者的书面申请材料，对申请材料缺失的现场予以告知。便民服务中心负责组织连队、社区在10个工作日内完成家庭基本情况的调查核实并公示，公示期为7天。团场（街道）在5个工作日内通过专题会议对救助对象进行审核确认，将医疗救助人员信息推送至民政局。民政局及时将审核通过的第四类救助对象人员信息推送至师市医疗保障局，由医保经办机构按规定完成医疗救助费用、倾斜救助费用的拨付。

3.倾斜救助。对规范转诊且在疆内就医的救助对象，经三重 制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，倾斜救助不计入年度救助限额。倾斜救助对第一、二类救助对象不设起付标准，第三类救助对象的年度起付标准为2000元，第四类救助对象年度起付标准为6000元。经三重制度综合保障后个人负担的合规医疗费用，第一类、二类、三类、四类救助对象分别按100%、90%、80%、70%比例给予倾斜救助，不设年度最高支付限额。

五、健全高额医疗费用支出预警监测机制

（一）监测范围。医疗保障经办机构按月开展因病返贫、致贫双预警监测，监测对象为：第三类救助对象中经基本医保、大病保险等支付后个人年度累计负担超过2000元的，纳入因病返贫预警监测；参加兵团基本医保人员中经基本医保、大病保险等支付后个人年度累计负担超过师市居民上年度人均可支配收入50% 的，纳入因病返贫预警监测。监测预警线根据实际情况动态调整。

（二）信息推送和认定。医疗保障经办机构于每月5日前将预警监测数据推送给民政局、农业农村局。民政局、农业农村局按规定将符合条件人员分别纳入监测范围，并按职责分工认定符合医疗救助条件人员。

六、优化经办管理服务

（一）加快推进一体化经办。细化完善救助服务事项清单和医疗救助经办管理服务规程，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务，巩固完善“一站式”服务、“一窗口”办理，提高结算服务便利性。统一协议管理，强化定点医疗机构费用管控主体责任。统一基金监管，做好费用监控、稽核审核、保持打击欺诈骗保高压态势，对开展医疗救助服务的定点医药机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用。

（二）提高综合服务管理水平。积极推行分级诊疗，引导救助对象首先到基层医疗卫生机构就诊，经基层首诊转诊的第一类、第二类救助对象在统筹地区内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，按规定转诊及异地安置的救助对象，执行户籍或参保所在统筹区救助标准。对在兵团参保的非兵团户籍救助对象，及时与其户籍所在地做好沟通协调，避免重复救助。

七、引导社会力量参与救助保障

（一）建立慈善参与激励机制。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。促进互联网公开募捐信息平台管理，推动慈善信息资源共享，规范个人大病求助信息发布，推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。

（二）鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持开展职工医疗互助，实现职工医疗互助保障支付与基本医保、大病保险、医疗救助等在医保信息平台“一单式” 结算。规范互联网平台互助，加强风险管控，推动医疗互助健康发展。支持商业健康保险发展，鼓励商业保险机构有针对性地创新商业健康保险产品，重点解决参保群众在三重制度保障范围之外的自付费用。在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜，提升综合保障效能。

八、加强医疗救助资金管理

医疗救助资金来源主要包括：中央和兵团补助资金，师市财政预算资金、福利彩票公益金安排资金、社会捐助等。师市财政要根据资金预算需求和上级财政补助资金情况，合理安排本级财政医疗救助资金，并纳入年度预算。财政部门按程序及时将上级财政医疗救助资金和本级财政安排的医疗救助资金等拨付至医疗保障经办机构基金专户，医疗保障经办机构及时向定点医疗机构结算或向医疗救助对象支付。年终结余资金可结转下一年度使用。

九、保障措施

（一）加强组织领导。建立健全党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制，将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价，强化监督检查，确保政策落地见效，制度更可持续，群众得到实惠。

（二）加强分工协作。建立健全部门协同机制，加强工作统筹协调，定期研究解决政策执行过程中遇到的问题。医疗保障局负责统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策，加强医保信息系统内因病致贫、返贫人员监测。民政局负责做好特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展。财政局负责会同医疗保障局根据户籍人口、救助对象规模、救助支出等因素合理规划医疗救助资金预算，按规定做好资金支持。卫生健康委员会负责对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。税务局负责做好基本医保费征缴相关工作，与医疗保障局积极协作，确保医疗救助人员应保尽保。农业农村局负责做好返贫致贫人口认定、易返贫致贫人口监测和信息共享。工会负责做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。残联应将重残人员信息及时推送给民政局和医疗保障局，确保民政局及时认定救助对象和医疗保障部门及时给付相应待遇。

（三）加强基层能力建设。加强医疗保障经办队伍建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，压实团场（街道）医疗保障服务管理责任，实现师市、团场（街道）、连队（社区）经办服务全覆盖。积极引入社会力量参与经办服务，大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造一支综合素质高、业务能力强、工作作风好的经办队伍。

（四）加强舆论宣传引导。各有关部门要运用广播电视、报刊网络等各类媒体，主动做好重特大疾病医疗保障政策解读和服务宣传。针对职工群众关心关注的热点问题，积极回应社会关切，及时做好政策完善，合理引导社会预期，营造良好社会氛围。遇到重大情况及时请示报告。

本方案自2025年1月1日起施行，具体解释工作由师市医疗保障局负责。《关于印发〈贯彻落实《兵团关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》的实施方案〉的通知》（师市办发〔2023〕27号）同时废止。