(通讯员 陈晓 刘潇雨 关金玲)1月19日至25日,师市社保局分别在师市医院、解放军第十一医院、六十四团、七十一团、七十六团举办了“医保医师管理专题培训班”,30家定点医疗机构的960余名医保医师参加培训。

为规范定点医疗机构医保医师诊疗行为,切实维护参保人员医疗保险权益,促进合理诊疗、合理用药,建立医保医师自我规范、自我约束的机制,师社市保局从2016年底开始全面启动医保医师诚信管理体系建设,与医保医师签订服务协议,利用金保工程系统建立医保医师信息库,充分利用医疗保险智能监控系统开展稽核,按分值考核医保医师的诊疗行为,建立诚信档案,对违法违规的暂停或取消医保医师资格。

举办此次医保医师专题培训班,是师市全面启动医保医师诚信管理体系建设的重要措施之一,以发挥医保医师宣传解释相关政策和沟通协调的重要作用。

培训中,师市社保局组织业务骨干详细讲解了《兵团医疗保险定点医疗机构医保医师管理暂行办法》(以下简称《医保医师管理办法》)《医疗保险职业医师服务协议》(以下简称《医保医师协议》)等相关内容,并结合医保医师在临床工作中容易触碰的医疗服务违规“地雷”,用鲜活的例子讲述了今后医保管理工作的新要求,对医保医师关心的医保政策问题一一进行解答。各级定点医疗机构高度重视此项工作,许多医院除指定的医保医师参加培训外,还组织结算员、护士等工作人员参加培训。

医保医师将获服务ID编码,执证上岗。此次出台的《医保医师管理办法》规定,符合条件的定点医疗机构医师,可向师市社保局提出签订医保医师服务协议的申请。师市社保局根据规定对医师申请进行审核,审核通过的医师将获得专属的服务ID编码,可为参保人员提供医疗服务,未取得医保医师资格的,其为参保人员开具处方和发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付。

医保医师有以下行为的将被扣分追责:医保医师是否存在让未达到出院标准的参保人员提前出院；以“超总控指标”为由推诿参保人员；对需参保人员自费的医疗费用,不履行告知义务；超量用药、重复用药、分解处方、给出院参保人员超范围、超剂量带药；不按照《国家疾病临床诊断和治疗指南》使用诊疗、药品或辅助药品以及使用与疾病无关药品的,治疗、检查项目与诊断不相符或缺少诊断依据；降低入院标准,诱导明显达不到住院标准的参保人员住院；将不符合急、危、重症参保人员收住重症监护(ICU、CCU)病房；将临床检查项目作为“套餐式”检验,过度检查、治疗；病历记载不清、病历未记载却有收费、重复治疗、分解治疗；滥用药物、无指征或重复检查、滥作辅助性治疗；伪造病历、虚假住院；伪造检查化验报告单等材料；协助患者冒名就医等医疗行为。

累计扣分达12分的将暂停医保服务资格。医保医师违法违规行为,除追究相应法律责任和经济责任外,还同时实行诚信检查记分管理,医保医师年度诚信测评实行扣分制。医保医师每个自然年度初始总分为12分,同一自然年度内,累计扣分达8分以上的(含8分),需参加由师市社保局或所在单位组织的医疗保险政策培训；累计扣分达12分,给予黄牌警告一次,暂停该医师医保服务资格6个月；黄牌警告两次,取消该医师医保服务资格两年；被取消服务资格的医保医师人数达到该医师所在科室核定医师总数的30%以上的,暂停违规医师所在科室为参保人员服务资格3至6个月；一级及一级以下定点医疗机构,被取消服务资格的医保医师人数达到定点医疗机构核定医师总数的20%以上的,终止当年与定点医疗机构签订的医疗服务协议；定点医疗机构或科室医保医师不足10人的,每出现2人违规被取消资格,即终止当年与定点医疗机构签订的医疗服务协议或终止该科室医疗服务资格；医保医师暂停资格期间涉及医保病人的所有费用,师市社保局将拒绝支付。